Экзогенный гиперкортицизм. Чем опасен синдром гиперкортицизма, как его диагностировать и лечить? Народные средства в борьбе с гиперкортицизмом

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Следует отличать синдром Иценко-Кушинга от болезни Иценко-Кушинга, под которой понимают вторичный гиперкортицизм, развивающийся при патологии гипоталамо-гипофизарной системы. Диагностика синдрома Иценко–Кушинга включает исследование уровня кортизола и гипофизарных гормонов, дексаметазоновую пробу, МРТ, КТ и сцинтиграфию надпочечников. Лечение синдрома Иценко–Кушинга зависит от его причины и может заключатся в отмене глюкокортикоидной терапии, назначении ингибиторов стероидогенеза, оперативном удалении опухоли надпочечников.

Общие сведения

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Глюкокортикоидные гормоны участвуют в регуляции всех видов обмена веществ и многих физиологических функций. Работу надпочечников регулирует гипофиз путем секреции АКТГ - адренокортикотропного гормона, активизирующего синтез кортизола и кортикостерона. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса - статины и либерины.

Такая многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов. Нарушение одного из звеньев этой цепи может вызвать гиперсекрецию глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников и привести к развитию синдрома Иценко-Кушинга. У женщин синдром Иценко-Кушинга встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин, развиваясь, преимущественно, в возрасте 25-40 лет.

Гиперсекреция кортизола при синдроме Иценко-Кушинга вызывает катаболический эффект - распад белковых структур костей, мышц (в том числе и сердечной), кожи, внутренних органов и т. д., со временем приводя к дистрофии и атрофии тканей. Усиление глюкогенеза и всасывания в кишечнике глюкозы вызывает развитие стероидной формы диабета. Нарушения жирового обмена при синдроме Иценко-Кушинга характеризуется избыточным отложением жира на одних участках тела и атрофией на других ввиду их разной чувствительности к глюкокортикоидам. Влияние избыточного уровня кортизола на почки проявляется электролитными расстройствами – гипокалиемией и гипернатриемией и, как следствие, повышением артериального давления и усугублением дистрофических процессов в мышечной ткани.

В наибольшей степени от гиперкортицизма страдает сердечная мышца, что проявляется в развитии кардиомиопатии , сердечной недостаточности и аритмий . Кортизол оказывает угнетающее действие на иммунитет, вызывая у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга склонность к инфекциям. Течение синдрома Иценко-Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой формы; прогрессирующим (с развитием всего симптомокомплекса за 6-12 месяцев) или постепенным (с нарастанием в течение 2-10 лет).

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Наиболее характерным признаком синдрома Иценко-Кушинга служит ожирение , выявляемое у пациентов более чем в 90% случаев. Перераспределение жира носит неравномерный характер, по кушингоидному типу. Жировые отложения наблюдаются на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях («колосс на глиняных ногах»). Лицо становится лунообразным, красно-багрового цвета с цианотичным оттенком («матронизм»). Отложение жира в области VII шейного позвонка создает, так называемый, «климактерический» или «бизоний» горб. При синдроме Иценко-Кушинга ожирение отличает истонченная, почти прозрачная кожа на тыльных сторонах ладоней.

Со стороны мышечной системы наблюдается атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры, что проявляется мышечной слабостью (миопатией). Типичными признаками, сопровождающими синдром Иценко-Кушинга, являются «скошенные ягодицы» (уменьшение объема бедренных и ягодичных мышц), «лягушачий живот» (гипотрофия мышц живота), грыжи белой линии живота .

Кожа у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга имеет характерный «мраморный» оттенок с хорошо заметным сосудистым рисунком, склонна к шелушению, сухости , перемежается с участками потливости. На коже плечевого пояса, молочных желез, живота, ягодиц и бедер образуются полосы растяжения кожи – стрии багровой или цианотичной окраски, длиной от нескольких миллиметров до 8 см и шириной до 2 см. Наблюдаются кожные высыпания (акне), подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки , гиперпигментация отдельных участков кожи.

При гиперкортицизме нередко развивается истончение и повреждение костной ткани - остеопороз , ведущий к сильным болезненным ощущениям, деформации и переломам костей, кифосколиозу и сколиозу, более выраженных в поясничном и грудном отделах позвоночника. За счет компрессии позвонков пациенты становятся сутулыми и меньше ростом. У детей с синдромом Иценко-Кушинга наблюдается отставание в росте, вызванное замедлением развития эпифизарных хрящей.

Нарушения со стороны сердечной мышцы проявляются в развитии кардиомиопатии, сопровождающейся аритмиями (фибрилляцией предсердий, экстрасистолией), артериальной гипертензией и симптомами сердечной недостаточности. Эти грозные осложнения способны привести к гибели пациентов. При синдроме Иценко-Кушинга страдает нервная система, что выражается в ее нестабильной работе: заторможенности, депрессиях, эйфории, стероидных психозах, суицидальных попытках.

В 10-20% случаев в ходе заболевания развивается стероидный сахарный диабет , не связанный с поражениями поджелудочной железы. Протекает такой диабет довольно легко, с длительным нормальным уровнем инсулина в крови, быстро компенсируется индивидуальной диетой и сахароснижающими препаратами. Иногда развиваются поли- и никтурия, периферические отеки.

Гиперандрогения у женщин, сопровождающая синдром Иценко-Кушинга, вызывает развитие вирилизации, гирсутизма , гипертрихоза , нарушений менструального цикла, аменореи , бесплодия . У пациентов-мужчин наблюдаются признаки феминизации, атрофия яичек , снижение потенции и либидо , гинекомастия .

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга

Хроническое, прогрессирующее течение синдрома Иценко-Кушинга с нарастающей симптоматикой может приводить к гибели пациентов в результате осложнений, несовместимых с жизнью: декомпенсации сердечной деятельности, инсультов , сепсиса , тяжелого пиелонефрита , хронической почечной недостаточности , остеопороза с множественными переломами позвоночника и ребер.

Неотложным состоянием при синдроме Иценко-Кушинга является адреналовый (надпочечниковый) криз, проявляющийся нарушением сознания , артериальной гипотензией, рвотой, болями в животе, гипогликемией, гипонатриемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.

В результате снижения резистентности к инфекциям у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга нередко развиваются фурункулез , флегмоны, нагноительные и грибковые заболевания кожи . Развитие мочекаменной болезни связано с остеопорозом костей и выделением с мочой избытка кальция и фосфатов, приводящих к образованию оксалатных и фосфатных камней в почках. Беременность у женщин с гиперкортицизмом часто заканчивается выкидышем или осложненными родами.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

При подозрении у пациента синдрома Иценко-Кушинга на основании амнестических и физикальных данных и исключении экзогенного источника поступления глюкокортикоидов (в т. ч. ингаляционного и внутрисуставного), в первую очередь выясняется причина гиперкортицизма. Для этого используется скрининговые тесты:

• определение экскреции кортизола в суточной моче: повышение кортизола в 3–4 раза и более свидетельствует о достоверности диагноза синдрома или болезни Иценко–Кушинга.
• малую дексаметазоновую пробу: в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола более чем в половину, а при синдроме Иценко-Кушинга снижения не происходит.

Дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга позволяет провести большая дексаметазоновая проба. При болезни Иценко-Кушинга прием дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола более чем в 2 раза от исходного; при синдроме снижения кортизола не происходит.

При ятрогенной (лекарственной) природе синдрома Иценко-Кушинга необходима постепенная отмена глюкокортикоидов и замена их на другие иммунодепрессанты. При эндогенной природе гиперкортицизма назначаются препараты, подавляющие стероидогенез (аминоглютетимид, митотан).

При наличии опухолевого поражения надпочечников, гипофиза, легких проводится хирургическое удаление новообразований, а при невозможности – одно- или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечника) или лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области. Лучевую терапию часто проводят в комбинации с хирургическим или медикаментозным лечением для усиления и закрепления эффекта.

Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга включает применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердечных гликозидов, биостимуляторов и иммуномодуляторов, антидепрессантов или седативных средств, витаминотерапию, лекарственную терапию остеопороза. Проводится компенсация белкового, минерального и углеводного обмена. Послеоперационное лечение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, перенесших адреналэктомию, состоит в постоянной заместительной гормональной терапии.

Прогноз синдрома Иценко-Кушинга

При игнорировании лечения синдрома Иценко-Кушинга развиваются необратимые изменения, приводящие к летальному исходу у 40-50% пациентов. Если причиной синдрома явилась доброкачественная кортикостерома , прогноз удовлетворительный, хотя функции здорового надпочечника восстанавливаются только у 80% пациентов. При диагностике злокачественных кортикостером прогноз пятилетней выживаемости – 20-25% (в среднем 14 месяцев). При хронической надпочечниковой недостаточности показана пожизненная заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами.

В целом прогноз синдрома Иценко-Кушинга определяется своевременностью диагностики и лечения, причинами, наличием и степенью выраженности осложнений, возможностью и эффективностью оперативного вмешательства. Пациенты с синдромом Иценко-Кушинга находятся на динамическом наблюдении у эндокринолога , им не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, ночные смены на производстве.

Известно, что гормоны, производимые корой надпочечников, выполняют очень важные функции в организме. При недостаточном или избыточном выделении гормонов коркового вещества развиваются различные заболевания. Синдром Иценко-Кушинга - комплекс симптомов, возникающих вследствие избыточного синтеза корковых гормонов в надпочечных железах. Существует несколько видов этого заболевания, и все они имеют сходные симптомы. Причин данного состояния множество. Это может быть опухоль, нарушение гормональной регуляции и другие сбои в организме. Субклинический гиперкортицизм может протекать и вовсе бессимптомно.

Синдром Иценко-Кушинга, или синдром гиперкортицизма, возникает из-за того, что гипоталамус выделяет много кортиколиберинов – веществ, которые стимулирую гипофиз к усиленной выработке адренокортикотропного гормона (АКТГ), а он, в свою очередь, вызывает избыточный синтез гормонов коры надпочечников.

Какие типы гиперфункции надпочечников существуют?

На фото — процесс обследования во время болезни почек

Выделяют первичный и вторичный гиперкортицизм:

• Причины первичной гиперфункции – это в основном опухоли надпочечников – кортикостеромы. Они в основном являются гормонально активными, то есть производящими гормоны. В кровь выделяется много глюкокортикоидов и некоторое количество андрогенов и минералокортикоидов. Также причиной данного вида нарушения могут быть опухоли, расположенные в других органах, которые синтезируют АКТГ-подобные соединения.
• Вторичный гиперкортицизм возникает из-за нарушений в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Краткое описание механизма развития этого состояния находится выше. Еще одной причиной вторичного гиперкортицизма может быть аденома гипофиза, которая стимулирует усиленную выработку АКТГ, что в свою очередь приводит к большому выбросу корковых гормонов в кровь.

По формам течения синдром гиперфункции надпочечников подразделяют на 3 вида:

• Субклиническая форма возникает при наличии так называемых неактивных опухолей надпочечника. У 10 пациентов из 100 определяется кортикостерома, которая секретирует кортизол в малых количествах, что не вызывает клинических проявлений. Но по некоторым признакам можно сделать вывод о наличии синдрома гиперкортицизма. У пациента могут наблюдаться повышение артериального давления, нарушения в репродуктивной системе, сахарный диабет.
• Ятрогенный гиперкортицизм называют также лекарственным или экзогенным. Он возникает у пациентов, которые длительное время лечились препаратами синтетических кортикостероидов. Что это такое, и в каких случаях применяется? Кортикостероиды длительными курсами показаны при воспалительных заболеваниях, таких как ревматизм, различные патологии почек, заболевания крови и хронические болезни соединительной ткани. Также данная группа препаратов назначается людям, перенесшим операцию по трансплантации органов. Экзогенный гиперкортицизм встречается в 70% случаев.
• Функциональный гиперкортицизм возникает у людей с ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями печени, гипоталамическим синдромом, депрессией. Также это состояние диагностируется при пубертатно-юношеском диспитуитаризме, беременности и алкоголизме.

Клинические проявления заболнвания

Основные симптомы гиперкортицизма:

• Постоянная усталость
• Нарушение сна вплоть до бессонницы
• Прогрессирующая слабость
• Снижение аппетита
• Болезненные ощущения в животе
• Изменение массы тела
• Тошнота и рвота
• Запоры, которые сменяются поносами
• Нарастающая мышечная слабость
• Понижение тонуса мышц скелета и внутренних органов
• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек - меланоз.
• Депрессии
• Сухость кожи и ее усиленное шелушение
• Увеличение количества волос на лице и теле
• Искривление позвоночника
• Спонтанные переломы костей
• Остеопорозные изменения в костях
• Задержка жидкости в организме
• Отеки
• Нарушения со стороны сердечнососудистой системы
• Неврологические нарушения.

Какие лечебные мероприятия назначаются больным?

Для лечения гиперкортицизма применяется комплексный подход. Основная цель лечения - купирование клинических проявлений синдрома и восстановление физиологического ритма синтеза гормонов. Назначают медикаменты, способные подавить избыточный синтез кортизола и кортикотропина. В случае гиперплазии надпочечников или аденомы гипофиза показана хирургическая операция либо лучевая терапия.

Медикаментозное лечение ингибиторами продукции кортикотропина и кортиколиберина назначается при обнаружении центрального гиперкортицизма. Обычно пациентам прописывают Перитол - ингибитор серотонина, курсом на 4 недели. Он снижает выработку кортиколиберина в гипоталамусе. Также агонисты дофамина, такие как Абергин и Бромэргон (Парлодел), курсом от 6 до 10 месяцев.

Они уменьшают выделение кортикотропина. Дополнительно прописывают ингибиторы образования кортикостероидов в корковом веществе надпочечных желез. Это препараты Мамомит и Метапирон. Не стоит думать, что такое нарушение, как гиперфункция надпочечников, лечится быстро. Требуется время, пока все процессы придут в норму. Обычно лечение затягивается на 6 месяцев и больше.

Симптоматическая терапия направлена на корректировку обмена углеводов, электролитов и белков. Назначают препараты, понижающие артериальное давление и нормализующие работу сердца и сосудов. Частым осложнением гиперфункции надпочечников является остеопороз, поэтому в лечении этого синдрома важна профилактика переломов костей. Для нормализации белкового обмена врачи выписывают анаболические стероиды, например, Нероболил и Ретаболил. Углеводный обмен регулирую с помощью коррекции питания, если имеет место нарушение толерантности к углеводам, а также назначением инсулина либо производных сульфонилмочевины в случае сахарного диабета.

Поскольку синдром гиперфункции коры надпочечников сопровождается гипоксией, пациентам нельзя принимать бигуаниды, и коррекция электролитного обмена проводится препаратами калия. При повышенном артериальном давлении назначают гипотензивную терапию, а при нарушениях работы сердечнососудистой системы - сердечные гликозиды и мочегонные средства. Чтобы предупредить остеопороз, рекомендуется принимать препараты, которые способствуют ускорению всасывания кальция в кишечнике: производные витамина D. Для фиксации кальция в костях назначают Кальцитонин и Кальцитрин. Для профилактики переломов и других неприятных осложнений остеопороза терапия должна проводиться не менее 1 года.

Гиперкортицизм – это заболевание, которое развивается при нарушении работы гипоталамо-гипофизарной системы и имеет многосимптомное течение.

Этот недуг открыли и изучали два учёных: нейрохирург Харви Кушинг в Америке и невропатолог Николай Иценко в Одессе. В их честь гиперкортицизм по другому называют болезнью Иценко – Кушинга.

Глюкокортикостеройдные гормоны необходимы для обмена веществ в организме, но при их повышении в организме могут появиться различные изменения.

Как же проявляется это заболевание

Основные симптомы, чаще всего, проявляются:

1. Ожирением;
2. Повышением артериального давления;
3. Мышечной слабостью;
4. Нарушением половой функции;
5. Могут появляться пигментные пятна на коже;
6. У женщин растут волосы на груди и на лице.

Ожирение у таких больных имеет своеобразный вид, то есть подкожно – жировая клетчатка в большей степени накапливается в надключичной области, плечах и шейных позвонках, а также увеличивается живот. В результате перераспределения жировой клетчатки руки и ноги становятся худыми, мышцы атрофируются. Лицо приобретает «лунообразную» форму, кожа становится сухой и шелушится, появляются язвочки которые трудно поддаются лечению, щёки имеют багрово – красный цвет. Ещё к симптомам относятся растяжки на груди, бёдрах, животе, которые имеют красный или фиолетовый цвет.

Самым опасным проявлением при гиперкортицизме является нарушение работы сердца и сосудов, из-за этого возникает синдром артериальной гипертензии. При повышении давления появляются головные боли, мелькание «мушек» перед глазами. По причине сбоя обмена веществ может развиться сахарный диабет, остеопороз, который протекает очень тяжело.

Гиперкортицизм приводит к значительному понижению иммунитета, что служит катализатором появления язв, гнойничков, пиелонефриту, грибковых поражений ногтей и кожи. Также к симптомам относится нарушение нервной системы, может быть нарушение сна, плохое настроение, психозы.

У девочек после начала менструального цикла может наступить аменорея (состояние, когда отсутствуют месячные). Случается задержка роста и полового развития, голос становится грубым.

В следствии чего может развиться заболевание?

Причины этого недуга до конца ещё не выявлены, но установлено что у представительниц прекрасного пола болезнь Иценко – Кушинга встречается в десять раз чаще, чем у представителей мужского рода.

Развиться такое заболевание может в любом возрастном диапазоне, однако более часто заболевают в 20-40 лет.
Причинами могут быть различные травмы головы и поражения головного мозга (образования, воспаление), беременность, нейроинфекция, опухоль надпочечников, поджелудочной железы, лёгких, бронхов. Основной причиной считают аденому передней доли гипофиза.

Как же выявить гиперкортицизм?

Врач должен осмотреть больного, опросить, затем уже проводится лабораторная диагностика. С её помощью определяют суточную секрецию кортизола в кровяном токе и количество свободного кортизола в суточной моче.

Чтобы выявить заболевание гиперкортицизм, нужно провести малую пробу с дексаметазоном. Благодаря ей можно выявить опухоль гипофиза.

Ещё аденому гипофиза определяют при рентгенографическом исследовании костей черепа, КТ и МРТ головного мозга. Используя такие диагностические исследования можно определить место расположения опухоли, её размер, рост и с какими тканями она соприкасается, что необходимо для назначения правильного её лечения.

Кроме того необходимо сделать исследование надпочечников при помощи УЗИ, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

От чего зависит эффективность лечения?

У гиперкортицизма может быть стремительное развитие, то есть все симптомы появляются в течении 6-12 месяцев и может быть постепенное развитие клинической картины в течении 3-10 лет. Лечение будет зависеть от правильной диагностики, от тяжести заболевания и от быстроты развития симптоматики. Лечение должно быть нацелено на устранение клинических проявлений и нормализацию уровня кортизола.

При средней и легкой степени тяжести применяются лекарственные препараты, которые не будут давать организму вырабатывать лишнее количество гормонов надпочечников или назначается лучевая терапия, которая снижает активность гипофиза. Если это всё не дает должного эффекта, то применяют хирургическое лечение. В процессе такого вмешательства опухоль гипофиза удаляют. Либо проводится адреналэктомия, то есть устранение одного из надпочечников, но после такой операции необходима постоянная заместительная терапия.

Разновидности гиперкортицизма

Функциональный

Функциональный гиперкортицизм возникает в следствии различных заболеваний, которые косвенно увеличивают содержание кортизола в организме. К таким недугам относятся: синдром поликистозных яичников, ожирение, цирроз печени, хронический гепатит, анорексия, нарушения нервной системы, депрессия, алкоголизм, ещё причинами функционального гиперкортицизма являются беременность и период полового созревания.

Вторичный

Вторичный гиперкортицизм у беременных развивается при повышении адренокортикотропного гормона, отвечающего за работу надпочечников. Сначала происходит поражение гипоталамуса, а затем поражается гипофиз и развивается его опухоль, появляется аденома надпочечников.

Симптоматика весьма схожа с таковой при обычном гиперкортицизме, обмен веществ нарушается, что может стать причиной нарушения развития и роста плода и даже привести к его гибели. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, рентгенокраниографического обследования (турецкое седло увеличивается не на много, так как кортикотропные опухоли не больших размеров), проводится МРТ, лабораторные обследования гормонов, используют гормональные пробы с дексаметазоном или метапироном.

Если женщина забеременела в тот промежуток времени, когда у неё была активная стадия вторичного гиперкортицизма, то нужно сделать аборт. Чтобы выносить и родить ребёнка, заболевание должно быть в стадии ремиссии, когда артериальное давление в норме, обмен веществ не нарушен и проводится заместительная терапия. Только 30% женщин с таким заболеванием могут выносить и родить ребёнка.

Во время беременности нужно постоянно следить за артериальным давлением, массой тела, отёками, показателями уровня гормонов, мочеиспусканием, определять количество сахара в крови. Нужно посещать эндокринолога раз в три месяца, соблюдать диету с малым содержанием соли и углеводов, употреблять больше фруктов и витаминов.

При рождении ребёнка с небольшим весом, с низким давлением и с повышением в моче кортикостероидных гормонов, то врач назначает глюкокортикостероидные препараты, ребёнок должен стоять на учёте у эндокринолога и невропатолога.

Эндогенный

Эндогенный гиперкортицизм в 80-85% случаев развивается при опухоли или гиперплазии гипофиза. Он бывает:

1. АКТГ-зависимый гиперкортицизм;
2. АКТГ-эктопированный синдром;
3. АКТГ-независимый гиперкортицизм;
4. Кортикостерома;
5. Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников;
6. Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников.

К клиническим проявлениям относится ожирение в молодом возрасте, повышение кровяного давления, остеопороз, атрофия и слабость мышц, трофические изменения на коже, аменорея, плохой рост у детей, появление опухоли надпочечников.

Субклинический

Субклинический гиперкортицизм развивается при опухоли надпочечников и встречается у 5-20% людей. Определить её можно при аппаратном обследовании (УЗИ, МРТ, КТ). Выявляется эта форма случайно, так как клинических проявлений нет или они менее выражены, уровень кортизола в суточной моче в пределах нормы. Но если больному назначается хирургическое лечение, то субклинический гиперкортицизм нужно исключить, чтобы не возникли послеоперационные осложнения.

Гиперкортицизм (синдром Кушинга, болезнь Иценко-Кушинга) - клинический синдром, вызванный избыточной секрецией гормонов коры надпочечников и в большинстве случаев характеризующийся , артериальной гипертензией, утомляемостью и слабостью, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, гипергликемией, остеопорозом и некоторыми другими симптомами.

Этиология и патогенез

В зависимости от причин заболевания выделяют:

• тотальный гиперкортицизм с вовлечением в патологический процесс всех слоев коры надпочечников;
• парциальный гиперкортицизм , сопровождающийся изолированным поражением отдельных зон коры надпочечников.

Гиперкортицизм может быть вызван различными причинами:

1. Гиперплазия надпочечников:
   • при первичной гиперпродукции АКТГ (гипофизарно-гипоталамическая дисфункция, АКТГ-продуцирующие микроаденомы или макроаденомы гипофиза);
   • при первичной эктопической продукции АКТГ-продуцирующих или КРГ-продуцирующих опухолей неэндокринных тканей.
2. Узелковая гиперплазия надпочечников.
3. Новообразования надпочечников (аденома, карцинома).
4. Ятрогенный гиперкортицизм (длительное применение глюкокортикоидов или АКТГ).

Независимо от причины, вызывающей гиперкортицизм, это патологическое состояние всегда обусловливается усиленной продукцией кортизола надпочечниками.

Наиболее часто в клинической практике встречается центральный гиперкортицизм (синдром Кушинга, болезнь Иценко-Кушинга, АКГТ-зависимый гиперкортицизм), который сопровождается двусторонней (реже односторонней) гиперплазией надпочечников.

Реже гиперкортицизм развивается вследствие АКТГ-независимой автономной продукции стероидных гормонов корой надпочечника при развитии в ней опухолей (кортикостерома, андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли) или при макронодулярной гиперплазии; эктопической продукции АКТГ или кортиколиберина с последующей стимуляцией функции надпочечников.

Отдельно выделяют ятрогенный гиперкортицизм, обусловленный использованием глюкокортикоидов или препаратов кортикотропного гормона при лечении различных, в том числе и неэндокринных, заболеваний.

Центральный гиперкортицизм обусловлен повышением продукции кортиколиберина и АКТГ и нарушением реакции гипоталамуса на тормозящее влияние надпочечниковых глюкокортикоидов и АКТГ. Причины развития центральною гиперкортицизма окончательно не названы, однако принято выделять экзогенные и эндогенные факторы, способные инициировать патологический процесс в гипоталамо-гипофизарной зоне.

К экзогенным факторам, воздействующим на состояние гипоталамуса, относят травматические повреждения головного мозга, стрессы, нейроинфекции, а к эндогенным - беременности, роды, лактацию, пубертат, климакс.

Перечисленные патологические процессы инициируют нарушения регуляторных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе и реализуются снижением допаминергических и повышением серотонинергических влияний гипоталамуса, что сопровождается повышением стимуляции секреции АКТГ гипофизом и, соответственно, стимуляцией коры надпочечников с повышением выработки глюкокортикоидов клетками пучковой зоны коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ стимулирует клубочковую зону коры надпочечников с выработкой минералокортикоидов и сетчатую зону коры надпочечников с выработкой половых стероидов.

Избыточная продукция надпочечниковых гормонов по закону обратной связи должна тормозить выработку АКТГ гипофизом и кортиколиберина гипоталамусом, но гипоталамо-гипофизарная зона становится нечувствительной к влиянию периферических стероидов надпочечников, поэтому гиперпродукция глюкокортикоидов, минералокортикоидов и надпочечниковых половых стероидом продолжается.

Длительная гиперпродукция АКТГ гипофизом ассоциирована с развитием АКТГ-продуцирующих микроаденом (10 мм) гипофиза либо диффузной гиперплазией кортикотропных клеток (гипоталамо-гипофизарная дисфункция). Патологический процесс сопровождается узелковой гиперплазией коры надпочечников и развитием симптоматики, обусловленной избытком перечисленных гормонов (глюкокортикостероидов, минералокортикоидов и половых стероидов) и их системным воздействием на организм. Таким образом, при центральном гиперкортицизме первично поражение гипоталамо-гипофизарной зоны.

Патогенез других форм гиперкортицизма (не центрального генеза, АКТГ-независимого гиперкортицизма) принципиально различен.

Гиперкортицизм, вызванный объемными образованиями надпочечников, чаще всего бывает результатом автономной продукции глюкокортикостероидов (кортизола) клетками преимущественно пучковой зоны коры надпочечников (приблизительно у 20-25% больных с гиперкортицизмом). Эти опухоли развиваются обычно лишь на одной из сторон, и примерно половина из них - злокачественные.

Гиперкортизолемия вызывает торможение продукции кортиколиберина гипоталамусом и АКТГ гипофизом, в результате чего надпочечники перестают получать адекватную стимуляцию и неизмененный надпочечник снижает свою функцию и гипоплазируется. Сохраняет активность только автономно-функционирующая ткань, в результате чего отмечается одностороннее увеличение надпочечника, сопровождающееся его гиперфункцией и развитием соответствующей клинической симптоматики.

Причиной парциального гиперкортицизма могут быть андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли коры надпочечников. До настоящего времени не выяснены окончательно причины гиперплазии или опухолевого поражения надпочечников.

АКТГ-эктопический синдром обусловлен тем, что и опухоли с эктопической секрецией АКТГ экспрессирован ген синтеза АКТГ или кортиколибирина, поэтому опухоль внегипофизарной локализации становится источником автономной гиперпродукции пептидов, подобных АКТГ или кортиколиберину. Источником эктопической продукции АКТГ могут быть опухоли легких, желудочно-кишечной трубки, поджелудочной железы (бронхогенный рак, карциноид тимуса, рак поджелудочной железы, аденома бронхов и др.). В результате автономной продукции АКТГ или кортиколиберина надпочечники получают избыточную стимуляцию и начинают продуцировать избыточное количество гормонов, что и определяет появление симптоматики гиперкортицизма с развитием клинических, биохимических и рентгенологических признаков, неотличимых от тех, которые вызываются гиперсекрецией гипофизарного АКТГ.

Ятрогенный гиперкортицизм может развиться вследствие длительного приема препаратов глюкокортикоидов или АКТГ при лечении различных заболеваний, и в настоящее время в связи с частым использованием названных препаратов в клинической практике бывает самой частой причиной гиперкортицизма.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (чувствительности к глюкокортикоидам, длительности, дозы и схемы назначения лекарственных средств, резервов собственных надпочечников) использование препаратов глюкокортикоидов приводит к супрессии продукции АКТГ гипофизом по закону обратной связи и, следовательно, снижению эндогенной продукции гормонов коры надпочечников с их возможной гипоплазией и атрофией. Длительный прием экзогенных глюкокортикоидов может сопровождаться симптомами гиперкортицизма различной выраженности.

Симптомы

Клинические проявления гиперкортицизма обусловлены избыточными влияниями глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых стероидов. Наиболее часто в клинической практике встречается центральный гиперкортицизм.

Симптомы, обусловленные избытком глюкокортикоидов. Характерно развитие атипичного (диспластического) ожирения с отложением жира в области лица (лунообразное лицо), межлопаточной области, шеи, груди, живота и исчезновением подкожно-жировой клетчатки в области конечностей, которое обусловлено различиями в чувствительности жировой ткани различных участков тела к глюкокортикоидам. При тяжелом гиперкортицизме общая масса тела может не соответствовать критериям ожирения, но характерное перераспределение подкожно-жировой клетчатки сохраняется.

Отмечается истончение кожи и появление стрий (полос растяжения) багрово-цианотичного цвета на груди, в области молочных желез, на животе, в области плеч, внутренней поверхности бедер вследствие нарушений метаболизма коллагена и разрывами его волокон и достигающих в ширину нескольких сантиметров. Лицо больного приобретает лунообразную форму и имеет багрово-цианотичный цвет при отсутствии избытка эритроцитов, возможно появление акне (угрей).

Вследствие нарушения биосинтеза белка и преобладанием его катаболизма, развивается мышечная гипотрофия (атрофия), что проявляется скошенностью ягодиц, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, а также риском появления грыж различной локализации. Наблюдается плохое заживление ран из-за нарушения обмена белка.

В результате нарушений синтеза коллагена и белковой матрицы кости нарушается кальцификация кости, снижается ее минеральная плотность и развивается остеопороз, который может сопровождаться патологическими переломами и компрессией тел позвонков с уменьшением роста (остеопороз и компрессионные переломы позвоночника на фоне мышечных атрофии зачастую бывают главными симптомами, приводящими пациента к врачу). Возможен асептический некроз головки бедренной кости, реже головки плечевой кости или дистальной части бедренной кости.

Развивается нефролитиаз вследствие кальцийурии и на фоне снижения неспецифической резистентности - это может стать причиной нарушения пассажа мочи и пиелонефрита.

Возникают клинические признаки язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с риском желудочного кровотечения и/или перфорации язвы. Вследствие усиления гликонеогенеза в печени и инсулинорезистентности нарушается толерантность к глюкозе и развивается вторичный (стероидный) .

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов реализуется подавлением активности иммунной системы, снижением сопротивляемости к различным инфекциям и развитием или обострением различных локализаций инфекций. Развивается артериальная гипертензия со значительным повышением, преимущественно диастолического артериального давления, по причине задержки натрия. Наблюдаются изменения психики от раздражительности или эмоциональной неустойчивости до тяжелой депрессии или даже явных психозов.

Для детей характерно нарушение (задержка) роста вследствие нарушения синтеза коллагена и развития резистентности к соматотропному гормону.

Симптомы, связанные с избыточной секрецией минералокортикоидов. Обусловлены электролитными нарушениями с развитием гипокалиемии и гипернатриемии, вследствие чего проявляются упорная и резистентная к гипотензивным препаратам артериальная гипертензия и гипокалиемический алкалоз, вызывающий миопатию и способствующий развитию дисгормональной (электролитно-стероидной) миокардиодистрофии с развитием нарушений кардиального ритма и появлением прогрессирующих признаков сердечной недостаточности.

Симптомы, обусловленные избытком половых стероидов. В большинстве случаев наиболее часто выявляются у женщин и включают появление признаком андрогенизации - угревых высыпаний, гирсутизма, гипертрихоза, гипертрофии клитора, нарушения менструального цикла и нарушения фертильности. У мужчин при развитии эстрогенпродуцируюших опухолей изменяется тембр голоса, интенсивность роста бороды и усов, появляется гинекомастия, снижается потенция и нарушается фертильность.

Симптомы, обусловленные избытком АКТГ. Обычно встречаются при АКТГ-эктопическом синдроме и включают гиперпигментацию кожных покровов и минимальное развитие ожирения. При наличии макроаденомы гипофиза возможно появление «хиазмальных симптомов» - нарушение полей зрения и/или остроты зрения, обоняния и нарушений ликворооттока с развитием упорных головных болей, не зависящих от уровня артериального давления.

Диагностика

Ранние признаки заболевания весьма разнообразны: кожные изменения, миопатический синдром, ожирение, симптомы хронической гипергликемии (сахарный диабет), половая дисфункция, артериальная гипертензия.

При верификации гиперкортицизма последовательно проводятся исследования, направленные на доказательство наличия данного заболевания при исключении схожих по клиническим проявлениям патологических состояний и верификацию причины гиперкортицизма. Диагноз ятрогенного гиперкортицизма подтверждается по данным анамнеза.

В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика синдрома гиперкортицизма не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

Лабораторные показатели:

• повышение суточной экскреции свободного кортизола с мочой более 100 мкг/сут;
• повышение уровня кортизола в крови более 23 мкг/дл или 650 нмоль/л при мониторировании, так как однократное повышение уровня кортизола возможно также при физической нагрузке, психическом стрессе, приеме эстрогенов, беременности, ожирении, нервной анорексии, использовании наркотиков, приеме алкоголя;
• повышение уровня АКТГ, альдостерона, половых гормонов для подтверждения диагноза гиперкортицизма принципиального диагностического значения не имеет.

Косвенные лабораторные признаки:

• гипергликемия или нарушение толерантности к углеводам;
• гипернатриемия и гипокалиемия;
• нейтрофильный лейкоцитоз и эритроцитоз;
• кальцийурия;
• щелочная реакция мочи;
• повышение уровня мочевины.

Функциональные пробы. В сомнительных случаях для первоначального скрининга проводятся функциональные пробы:

• определяется суточный ритм кортизола и АКТГ (при гиперкортицизме нарушается характерный ритм максимальным уровнем кортизола и АКТГ в утренние часы и отмечается монотонная секреция кортизола и АКТГ);
• малая проба с дексаметазоном (супрессивный тест Лидлла): дексаметазон назначается по 4 мг/сут в течение 2 дней (0,5 мг каждые 6 ч в течение 48 ч) и подавляет нормальную секрецию АКТГ и кортизола, поэтому отсутствие подавления кортизолемии - критерий гиперкортицизма. Если уровень кортизола в моче не падает ниже 30 мкг/сут, а содержание кортизола в плазме не снижается, устанавливают диагноз гиперкортицизма.

Визуализация турецкого седла и надпочечников. После подтверждения диагноза гиперкортицизма проводятся исследования, направленные на уточнение его причины. Для этой цели обязательны исследования, направленные на визуализацию турецкого седла и надпочечников:

• для оценки состояния турецкого седла рекомендуется использование МРТ или КТ, что позволяет выявить или исключить наличие аденомы гипофиза (оптимальным считается проведение исследования с контрастным веществом);
• для оценки размеров надпочечников рекомендуется КТ или МРТ, селективная ангиография или сцинтиграфия надпочечников с 19-[ 131 I]-йодхолестерином (ультрасонография не позволяет достоверно оценить размеры надпочечников и поэтому не является рекомендуемым методом визуализации надпочечников). Лучшим рентгенологическим способом визуализации надпочечников является КТ, которая вытеснила ранее применявшиеся инвазивные приемы (такие как селективная артериография и венография надпочечников), так как при помощи КТ-сканирования удается не только определить локализацию опухоли надпочечников, но и отличить ее от двустороннем гиперплазии. Методом выбора для визуализации опухолей надпочечников является использование позитронно-эмиссионной томографии (PET-scan) с аналогом глюкозы 18-флуоро-деокси-Д-глюкозой (18 FDG), избирательно накапливающемся в опухолевой ткани, или ингибитором ключевого фермента синтеза кортизола 11-βгидроксилазы 11С-метомидатом;
• возможно проведение биопсии надпочечника, однако, несмотря на малый риск осложнений и достаточно высокую точность, исследование проводится не реже, что обусловлено современными методами визуализации надпочечников.

Супрессивный тест. При отсутствии аденомы гипофиза или одностороннего увеличения надпочечника для уточнения причины гиперкортицизма проводится супрессивный тест:

• большой (полный) дексаметазоновый тест (большая проба Лиддла) - назначается 8 мг дексаметазона в сутки в течение 2 дней и учитывается состояние функции надпочечников после дексаметазона. Отсутствие подавления продукции кортизола - критерий автономности секреции гормонов, что позволяет исключить центральный гиперкортицизм, а подавление секреции кортизола расценивается как подтверждение центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма;
• реже используется проба с метопироном (750 мг каждые 4 ч, 6 доз). По результатам пробы у большинства больных и центральным гиперкортицизмом уровень кортизола в моче повышается, а отсутствие реакции указывает на новообразование надпочечников или их гиперплазию, обусловленную АКТГ-продуцирующей опухолью неэндокринной ткани.

Дополнительные критерии диагностики:

• сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
• ЭКГ с выявлением признаков, характеризующих миокардиодистрофию;
• костная денситометрия с выявлением остеопороза или остеопении;
• осмотр гинеколога с оценкой состояния матки и яичников;
• фиброгастродуоденоскопия для исключения эктопической АКТГ-продуцирующей опухоли.

Выявление истинного очага продукции АКТГ. В случае исключения ятрогенного гиперкортицизма, центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма и гиперкортицизма, вызванного опухолью или изолированной гиперплазией надпочечника, причиной гиперкортицизма, скорее всего, будет АКТГ-эктопический синдром. Для выявления истинного очага продукции АКТГ или кортиколиберина рекомендуется обследование, направленное на поиски опухоли и включающее визуализацию легких, щитовидной железы, поджелудочной железы, тимуса, желудочно-кишечного тракта. При необходимости выявления АКТГ-эктопированной опухоли возможно использование сцинтиграфия с октреотидом, меченным радиоактивным индием (октреоскан); определение уровня АКТГ в венозной крови, взятой на различных уровнях венозной системы.

Дифференциальная диагностика проводится в 2 этапа.

1-й этап: дифференциация сходных с гиперкортицизмом по клиническим проявлениям состояний (пубертатный диспитуитаризм, сахарный диабет типа 2 у женщин с ожирением и климактерическим синдромом, синдром поликистозных яичников, ожирение и др.). При дифференциации следует основываться на приведенных выше критериях диагностики гиперкортицизма. Кроме того, необходимо помнить, что выраженное ожирение при гиперкортицизме встречается редко; более того, при экзогенном ожирении жировая ткань распределяется относительно равномерно, а не локализуется только на туловище. При исследовании функции коры надпочечников у больных без гиперкортицизма обычно выявляются лишь небольшие нарушения: уровень кортизола в моче и крови остается нормальным; не нарушается и суточный ритм его уровня в крови и моче.

2-й этап: дифференциальный диагноз для уточнения причины гиперкортицизма с выполнением перечисленных выше исследований. Следует учитывать, что степень тяжести ятрогенного гиперкортицизма определяется общей дозой вводимых стероидов, биологическим периодом полураспада стероидного препарата и продолжительностью его введения. У лиц, получающих стероиды во второй половине дня или вечером, гиперкортицизм развивается быстрее и при меньших суточных дозах экзогенных препаратов, чем у больных, терапия которых ограничена только утренними дозами или использованием альтернирующей методики. Различия в выраженности ятрогенного гиперкортицизма также определяются различиями активности ферментов, участвующих в деградации введенных стероидов и их связывании.

Отдельной группой для дифференциального диагноза являются лица, у которых при компьютерной томографии (10 - 20%) случайно обнаруживают надпочечниковые новообразования без признаков гормональной активности (инсенденталомы), которые редко бывают и злокачественными. Диагноз основывается на исключении гормональной активности по уровню и суточному ритму кортизола и других надпочечниковых стероидов. Тактика ведение инсенденталом определяется в зависимости от интенсивности роста и размера опухоли (карцинома надпочечников редко имеет диаметр менее 3 см, а надпочечниковые аденомы обычно не достигают 6 см).

Лечение

Тактика лечения определяется формой гиперкортицизма.

В случае центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма и выявления аденомы гипофиза преимущественным методом лечения служит селективная транссфеноидальная аденомэктомия, а при макроаденоме — транскраниальная аденомэктомия. Послеоперационный , несмотря на необходимость заместительной терапии, расценивается как благоприятный эффект, так как адекватная терапия обеспечивает компенсацию и несравнимо более высокое качество жизни по сравнению с гиперкортицизмом.

При отсутствии аденомы гипофиза при центральном АКТГ-зависимом гиперкортицизме используются различные варианты лучевой терапии на область гипофиза. Предпочтительный метод лучевой терапии — протонотерапия в дозе 40—60 Гр.

При отсутствии микроаденомы гипофиза назначают ингибиторы стероидогенеза: производные орто-пара-ДДТ (хлодитан, митотан), аминоглютетемид (ориметен, мамомит, элиптен), кетоконазол (низорал в дозе 600—800 мг/сут до 1200мг/сут под контролем кортизола).

При отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение односторонней и даже двусторонней адреналэтомии (лапароскопической или «открытой»). В последние годы двусторонняя адреналэктомия производится редко в связи с возможным развитием (прогрессирующего роста АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза).

При выявлении объемного образования надпочечника с гормональной активностью, определяющей синдром гиперкортицизма, показано хирургическое лечение с учетом размеров опухоли и ее взаимоотношений с окружающими органами и тканями. При наличии доказательств злокачественного роста адренокортикальной карциномы после хирургического лечения используют химиотерапевтическое лечение ингибиторами стероидогенеза.

Лечение АКТГ-эктопического синдрома проводится в зависимости от локализации и стадии первичной опухоли с учетом тяжести выраженности гиперкортицизма. При наличии метастазов удаление первичной опухоли не всегда обосновано, решение этого вопроса — прерогатива хирургов-онкологов. Для оптимизации состояния больного и ликвидации гиперкортицизма возможно использование терапии ингибиторами стероидогенеза.

При ятрогенном гиперкортицизме необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов или полностью их отменить. Принципиальное значение имеет выраженность соматической патологии, которую лечили глюкокортикоидами. Параллельно можно назначить симптоматическую терапию, направленную на устранение выявленных нарушений.

Необходимость симптоматической терапии (гипотензивных препаратов, спиронолактона, препаратов калия, гипогликемизирующих средств, противоостеопоротических средств) определяет тяжесть состояния больного с гиперкортицизмом. Стероидный остеопороз — актуальная проблема, поэтому кроме препаратов кальция и витамина D назначается антирезорбтивная терапия препаратами бифосфонатов (алендронат, ризендронат, ибандронат) или миакальциком.

Прогноз

Прогноз определяется формой гиперкортицизма и адекватностью проведенного лечения. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный, однако тяжесть гиперкортицизма определяет степень негативности прогноза.

Основные риски негативного прогноза:

• возможное развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии (инфаркт, инсульт, недостаточность кровообращения);
• остеопороз с компрессией тел позвонков, патологические переломы и нарушения двигательной активности вследствие миопатии;
• сахарный диабет с его «поздними» осложнениями;
• иммуносупрессия и развитие инфекций и/или сепсиса.

С другой стороны, прогноз при опухолевых формах гиперкортицизма зависит от стадии опухолевого процесса.

Болезнь Иценко-Кушинга – заболевание гипоталамо-гипофизарной системы.

Синдром Иценко-Кушинга – заболевание коры надпочечников (КН) или злокачественные опухоли не надпочечниковой локализации, продуцирующие АКТГ или кортиколиберин (рак бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени), приводящие к гиперкортицизму.

Гиперкортицизм может быть также ятрогенным и функциональным.

Болезнь Иценко-Кушинга впервые описана советским невропатологом Иценко в 1924 г. и американским хирургом Кушингом в 1932 г.

Классификация гиперкортицизма (Марова Н.И. с соавт., 1992)

Эндогенный гиперкортицизм.

1. Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза.

   Синдром Иценко-Кушинга – опухоль КН – кортикостерома, кортикобластома; юношеская дисплазия КН – заболевание первично-надпочечникового генеза.

   АКТГ-эктопированный синдром – опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции.

II. Экзогенный гиперкортицизм.

Длительное введение синтетических кортикостероидов – ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

Функциональный гиперкортицизм.

1. Пубертатно-юношеский диспитуаитаризм (юношеский гипоталамический синдром).

   Гипоталамический синдром.

   Беременность.

   Ожирение.

   Сахарный диабет.

   Алкоголизм.

   Заболевания печени.

Этиология

В основе болезни и синдрома Иценко-Кушинга лежит опухолевый процесс (доброкачественные аденомы или злокачественные) в гипоталамо-гипофизарной области или коре надпочечников. У 70-80% больных обнаруживается болезнь Иценко-Кушинга, у 20-30% – синдром.

В ряде случаев заболевание развивается после травмы головного мозга или нейроинфекции.

Болеют чаще женщины (в 3-5 раз чаще, чем мужчины), в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет.

Патогенез

При болезни Иценко-Кушинга нарушаются механизмы контроля секреции АКТГ. Происходит снижение дофаминовой и повышение серотонинергической активности в ЦНС, в результате этого повышается синтез КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормон, кортиколиберин) гипоталамусом. Под влиянием КРГ увеличивается секреция АКТГ гипофизом, развивается его гиперплазия или аденома. АКТГ повышает секрецию кортикостероидов - кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников. Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма – болезни Иценко-Кушинга.

При синдроме Иценко-Кушинга опухоли коры надпочечника (аденома, аденокарцинома) продуцируют избыточное количество стероидных гормонов, перестает действовать механизм «обратной отрицательной связи», происходит одновременное повышение содержания кортикостероидов и АКТГ в крови.

Клиника

Клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга отличается лишь выраженностью отдельных синдромов.

Жалобы

Больные отмечают изменение своей внешности, развитие ожирения с красными полосами растяжения на коже живота, груди и бедер, появление головной боли и болей в костях, общей и мышечной слабости, нарушения половой функции, изменения в волосяном покрове.

Клинические синдромы

Ожирение со своеобразным перераспределением жира: избыточное его отложение на лице, в области шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), груди, живота. Лицо у больных круглое («лунообразное»), багрово-красное, часто с цианотическим оттенком ("мясокрасное"). Такое лицо получило название "лицо матроны". Внешний вид больных представляет большой контраст: красное лицо, короткая толстая шея, тучное туловище, при относительно тонких конечностях и уплощенных ягодицах.

Дерматологический синдром. Кожа тонкая, сухая, нередко шелушащаяся, с просвечивающими подкожными кровеносными сосудами, что придает ей мраморный вид («мраморность» кожи). На коже живота, внутренней поверхности плеч, бедер, в области молочных желез появляются широкие полосы растяжения – strii красновато-фиолетового цвета. Нередко отмечается локальная гиперпигментация кожи, часто в местах трения одежды (шея, локти, живот), петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, голеней.

На лице, спине, груди часто обнаруживается угревая или гнойничковая сыпь, рожистое воспаление.

Волосы на голове часто выпадают, причем у женщин облысение напоминает мужской тип.

Вирилизующий синдром – обусловлен избытком андрогенов у женщин: гипертрихоз, т.е. оволосение тела (в виде обильного пушка на лице и всем туловище, рост усов и бороды, на лобке рост по мужскому типу – ромбовидный).

Синдром артериальной гипертензии. Гипертензия обычно умеренная, но может быть и значительной, до 220-225/130-145 мм рт.ст. Гипертензия осложняется сердечно-сосудистой недостаточностью: одышка, тахикардия, отеки на нижних конечностях, увеличение печени.

Артериальная гипертензия нередко осложняется поражением сосудов глаз: на глазном дне выявляются сужение артерий, кровоизлияния, снижение зрения. У каждого 4-го больного выявляется повышение внутриглазного давления, в ряде случаев переходящее в глаукому с нарушением зрения. Чаще, чем обычно, развивается катаракта.

ЭКГ изменяется как при гипертонической болезни – признаки гипертрофии левого желудочка: левограмма, RV 6 > 25 мм, RV 6 >RV 5 >RV 4 и др., снижение сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях I, aVL, V 5 -V 6 (систолическая перегрузка левого желудочка).

Повышение АД часто бывает единственным симптомом заболевания в течение длительного времени, и изменения в сердечно-сосудистой системе становятся причиной инвалидизации и большинства летальных исходов.

Синдром остеопороза. Проявляется жалобами на боли в костях различной локализации и интенсивности, патологическими переломами. Чаще всего поражается позвоночник, ребра, грудина, кости черепа. В более тяжелых случаях – трубчатые кости, т.е. конечности. В детском возрасте болезнь сопровождается отставанием в росте.

Изменения в костной ткани связаны с гиперкортицизмом: катаболизм белка в костной ткани приводит к уменьшению костной ткани, кортизол увеличивает резорбцию Ca ++ из костной ткани, что вызывает хрупкость кости. Кортизол также нарушает всасывание кальция в кишечнике, угнетает превращение витамина Д в активный Д 3 в почках.

Синдром расстройства половой функции. Обусловлен снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением образования андрогенов надпочечниками, особенно у женщин.

У женщин развивается нарушение менструального цикла в виде олиго-аменореи, вторичное бесплодие, наблюдаются атрофические изменения в слизистой матки, яичниках. У мужчин происходит снижение потенции, полового влечения.

Астено-вегетативный синдром. Характерны утомляемость, нарушения настроения от эйфории до депрессии. Иногда развиваются острые психозы, зрительные галлюцинации, эпилептоидные припадки, судороги.

Синдром мышечной слабости. Обусловлен гиперкортицизмом и вызываемым им повышенным распадом белка в мышцах, развитием гипокалиемии. Больные жалуются на резкую слабость, которая иногда на столько выражена, что больные без посторонней помощи не могут встать со стула. При осмотре выявляется атрофия мышц конечностей, передней стенки живота.

Синдром нарушения углеводного обмена. Колеблется от нарушения толерантности к глюкозе до развития сахарного диабета ("стероидный диабет"). Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени, снижают утилизацию глюкозы на периферии (антагонизм действию инсулина), усиливают влияние адреналина и глюкагона на гликогенолиз. Стероидный диабет характеризуется резистентностью к инсулину, очень редким развитием кетоацидоза, хорошо регулируется диетой и пероральными сахаро-снижающими препаратами.

Синдром лабораторных и инструментальных данных

в общем анализе крови выявляется повышение содержания числа эритроцитов и уровня гемоглобина; лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ;

гипокалиемия, гипернатри- и хлоремия, гиперфосфатемия, повышение уровня кальция, активности щелочной фосфатазы, гипергликемия, глюкозурия у отдельных больных.

рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография турецкого седла, надпочечников позволяют обнаруживать увеличение турецкого седла, гиперплазию ткани гипофиза, надпочечников, остеопороз; УЗИ надпочечников мало информативно. При болезни Иценко-Кушинга может быть обнаружено сужение полей зрения. Радиоиммунное сканирование выявляет двухстороннее повышение поглощения надпочечниками йод-холестерола.

Для уточнения диагноза болезни или синдрома Иценко-Кушинга проводятся функциональные пробы : с Дексаметазоном (проба Лиддла) и Синактеном-депо (АКТГ) .

Дексаметазон принимают в течение 2 суток по 2 мг через 6 ч. Затем определяют суточную экскрецию кортизола или 17-ОКС и сравнивают полученные результаты с показателями до пробы. При болезни Иценко-Кушинга величина изучаемых показателей уменьшается на 50% и более (сохранен механизм «обратной связи»), при синдроме Иценко-Кушинга – не меняется.

Синактен-депо (АКТГ) вводят в/м в дозе 250 мг в 8 ч утра и через 30 и 60 минут определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови. При болезни Иценко-Кушинга (и в норме) содержание определяемых показателей возрастает в 2 и более раза, при синдроме Иценко-Кушинга – нет. В сомнительном случае проводят т.н. «большой тест»: Синактен-депо вводят в/м в 8 ч утра в дозе 1 мг и определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови через 1, 4, 6, 8, 24 ч. Результат оценивается как и в предыдущей пробе.

Иногда используют хирургическую адреналэктомию с гистологическим исследованием материала.

Дифференциальный диагноз

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

Общее: вся клиническая картина

Различия:

Таблица 33

Признак	Болезнь Иценко-Кушинга	Синдром Иценко-Кушинга
Вирилизующий синдром	Слабо выражен в виде пушковых волос	Резко выражен на лице, туловище
Ожирения синдром	Значительно выражен	Умеренно выражен
P-графия турецкого седла (изменения)
R-графия надпочечников (ретропневмоперитопеум)	Увеличение обоих надпочечников	Увеличение одного надпочечника
КТ и МРТ (компьютерная и магнитно-резонансная томография) турецкого седла	Изменения
Радиоизотопное сканирование надпочечников	Повышенное накопление изотопов в обоих надпочечниках	Повышенное накопление изотопов в одном надпочечнике
	Повышено
	Положительная	Отрицательная

Ожирение алиментарно-конституциональное

Общее: избыточная масса тела, гипертензия, неустойчивость психики, нарушение углеводного обмена, иногда легкий гирсутизм.

Различия:

Таблица 34

Признак	Болезнь или синдром Иценко-Кушинга	Ожирение
Отложение жира равномерное
Отложение жира на лице и туловище
Стрии на коже	Розовые, красновато-фиолетовые	Бледные (белые)
Атрофия мышц
Суточный ритм секреции кортизола		Сохранен
Проба с дексаметазоном и АКТГ	Ответ повышен	Ответ нормальный
Рентгенологические данные исследова-ния турецкого седла, надпочечников

Гипертоническая болезнь

Дифференциальный диагноз труден, когда повышение АД является единственным и длительным симптомом болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

Общее : систоло-диастолическая гипертензия.

Различия:

Таблица 35

Дифференциальный диагноз болезни и синдрома Иценко-Кушинга необходимо проводить с другими эндокринными заболеваниями: синдром поликистозных яичников (Штейна-Левенталя), пубертатно-юношеским базофилизмом (юношеским гиперкортицизмом); с кушингизмом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

По степени тяжести болезнь Иценко-Кушинга может быть: легкой, средней тяжести и тяжелой.

Легкая степень – умеренно выраженные симптомы заболевания, некоторые отсутствуют (остеопороз, нарушения mensis).

Средней степени – все симптомы выражены, но осложнения отсутствуют.

Тяжелой степени – все симптомы выражены, наличие осложнений: сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая первично-сморщенная почка, патологические переломы, аменорея, атрофия мышц, тяжелые психические расстройства.

Течение: прогрессирующее – быстрое в течение нескольких месяцев развитие всей клинической картины; торпидное – медленное, постепенное, в течение нескольких лет развитие заболевания.

Лечение

Диета. Необходимо достаточное количество полноценного белка и калия в пище, ограничение простых углеводов (сахаров), твердых жиров.

Режим. Щадящий – освобождение от тяжелого физического труда и труда с выраженным умственным перенапряжением.

Лучевая терапия. Облучение гипоталамо-гипофизарной области используется при легкой и средней степени болезни Иценко-Кушинга.

Применяют гамма-терапию (источник излучения 60 Со) в дозе 1,5-1,8 Гр 5-6 раз в неделю, суммарная доза 40-50 Гр. Эффект проявляется через 3-6 месяцев, ремиссия возможна в 60% случаев.

В последние годы используется протонное облучение гипофиза. Эффективность метода выше (80-90%), а побочные эффекты выражены меньше.

Лучевая терапия может применяться в комбинации с хирургическим и медикаментозным методами лечения.

Хирургическое лечение

1. Адреналэктомия односторонняя показана при среднетяжелой форме болезни Иценко-Кушинга в сочетании с лучевой терапией; двухсторонняя – при тяжелой степени, при этом осуществляют аутотрансплантацию участка коры надпочечника в подкожную клетчатку.

   Деструкция надпочечников при болезни Иценко-Кушинга заключается в разрушении гиперплазированного надпочечника путем введения в него контрастного вещества или этанола. Применяется в сочетании с лучевой или медикаментозной терапией.

   Трансфеноидальная аденомэктомия при небольших аденомах гипофиза, трансфронтальная аденомэктомия при больших аденомах. При отсутствии опухоли применяют гемигипофизэктомию .

Медикаментозная терапия направлена на снижение функции гипофиза и надпочечников. Используют препараты:

А) подавляющие секрецию АКТГ;

Б) блокирующие синтез в коре надпочечников кортикостероидов.

Блокаторы секреции АКТГ применяются только как дополнение к основным методам лечения.

Парлодел – агонист дофаминовых рецепторов, в дозе 2,5-7 мг/сутки назначается после лучевой терапии, адреналэктомии и в комбинации с блокаторами стероидогенеза. Длительность лечения составляет 6-24 месяцев.

Ципрогептадин (Перитол ) – антисеротониновый препарат, назначается в дозе 8-24 мг/сут 1-1,5 мес.

Блокаторы секреции кортикостероидов надпочечниками. Их используют также в качестве дополнения к другим видам лечения.

Хлодитан назначается в дозе 2-5 г/сут до нормализации функции коры надпочечников, затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г/сут 6-12 месяцев. Препарат вызывает дегенерацию и атрофию секреторных клеток коры надпочечников.

Мамомит – препарат, блокирующий синтез кортикостероидов, назначается как средство предоперационной подготовки к адреналэктомии, до и после лучевой терапии в дозах 0,75-1,5 г/сут.

Симптоматическая терапия. Антибиотики при наличии инфекции, стимуляторы иммунитета (Т-активин, тималин); гипотензивные препараты, лечение сердечной недостаточности; при гипергликемии – диета, пероральные сахароснижающие препараты; лечение остеопороза: витамин D 3 (оксидевит), соли кальция, гормоны кальцитонин или кальцитрин (см. «Остеопороз»).

Диспансеризация

В состоянии ремиссии больные осматриваются эндокринологом 2-3 раза в год, офтальмологом, неврологом и гинекологом – 2 раза в год, психиатром – по показаниям.

Общие анализы крови и мочи, содержание гормонов и электролитов оценивают два раза в год. Лучевое обследование области турецкого седла и позвоночника производится один раз в год.

5.1. Найдите ошибку! Этиологическими факторами хронической недостаточности коры надпочечников являются:

гипертоническая болезнь;

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита);

туберкулез;

аутоиммунный процесс в коре надпочечников.

5.2. Найдите ошибку! Наиболее частым клиническим признаков Аддисоновой болезни является:

гиперпигментация кожи;

гипотония;

повышение массы тела;

снижение функции половых желез.

5.3. Найдите ошибку! В лечении хронической надпочечниковой недостаточности в зависимости от этиологии используют:

глюкокортикоиды;

диета с избыточным количеством белков;

противотуберкулезного препарата;

ограничение поваренной соли.

5.4. Найдите ошибку! Для аддисонического криза характерно:

повышение артериального давления;

выраженная потеря аппетита;

многократная рвота;

церебральные нарушения: эпилептоидные судороги.

5.5. Найдите ошибку! Для аддисонического криза характерны нарушения электролитного баланса:

снижение хлоридов в крови <130 ммоль/л;

снижение калия в крови <2 мэкв/л;

снижение глюкозы <3,3ммоль/л;

снижение натрия в крови <110 мэкв/л.

5.6. Найдите ошибку! Для оказания неотложной помощи при аадисоническом кризе используют:

гидрокортизон внутривенно струйно;

гидрокортизон внутривенно капельно;

лазикс внутривенно струйно;

сердечные гликозиды внутривенно.

5.7. Найдите ошибку! В дифференциальной диагносике синдрома и болезни Иценко-Кушинга имеют большое значение исследования:

определение концентрации АКТГ;

сканирование надпочечников;

компьютерная томография турецкого седла (гипофиза);

проба с КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормоком).

5.8. Найдите ошибку! Для катехоламинового криза при феохромоцтоме характерно:

значительная острая гипертензия на фоне нормального АД;

стойкая гипертензия без кризов;

значительная острая гипертензия на фоне повышенного АД;

частая беспорядочная смена гипер- и гипотензивных эпизодов.

5.9. Найдите ошибку! В купировании катехоламинового криза при феохромоцитоме применяют:

α-адреноблокаторы – фентоламин внутривенно;

сосудистые средства – кофеин внутривенно;

β-адреноблокаторы – пропраколол внутривенно;

нитропруссид натрия внутривенно.

5.10. Как правило, наиболее угрожающим для жизни осложнением катехоламинового криза служит:

значительная гипергликемия;

симптомы «острого живота»;

выраженные нарушения ритма сердца;

Эталоны ответов: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.

6. Перечень практических навыков .

Расспрос и осмотр больных с заболеваниями надпочечников; выявление в анамнезе факторов риска, способствующих поражению надпочечников; выявление основных клинических синдромов при заболеваниях надпочечников. Пальпация, перкуссия органов брюшной полости. Постановка предварительного диагноза, составление плана обследования и лечения конкретного больного с патологией надпочечников. Оценка результатов исследования общеклинических тестов (анализ крови, мочи, ЭКГ) и специфических проб, подтверждающих поражение надпочечников: содержание гормонов глюкокортикоидов, катехоламинов в крови и моче, УЗИ, КТ надпочечников; провоцирующие пробы. Проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями. Назначение лечения при недостаточности коры надпочечников, хромаффиноме, синдроме Иценко-Кушинга. Оказание неотложной помощи при аддисоническом кризе, катехоламиновом кризе.

7. Самостоятельная работа студентов .

В палате у постели больного проводит расспрос, осмотр больных. Выявляет жалобы, анамнез, факторы риска, симптомы и синдромы, имеющие диагностическую ценность в постановке диагноза заболевания надпочечников.

В учебной комнате работает с клинической историей болезни. Дает квалифицированную оценку результатам лабораторно-инструментального обследования. Работает с учебно-методическими пособиями по данной теме занятия.

8. Литература .