Особенности оказания первичной медицинской помощи работникам промышленных предприятий, сельским жителям. I
36687 0
Общие положения
В 2008 г. в сельском здравоохранении Российской Федерации функционировало 1749 центральных районных больниц, 481 участковых больниц, 39 179 фельдшерско-акушерских пунктов, в которых работало 46,2 тыс. врачей и 208 тыс. среднего медицинского персонала.В основе организации медицинской помощи жителям села лежат те же принципы, что и городскому населению. Однако особый уклад жизни селян, система расселения, низкая (по сравнению с городом) плотность населения, плохое качество, а порой и отсутствие дорог, специфика сельскохозяйственного труда накладывают отпечаток на систему организации медицинской помощи сельским жителям.
Это касается типа, мощности, дислокации учреждений здравоохранения, обеспеченности их квалифицированными медицинскими кадрами, возможности получения специализированной медицинской помощи. Эти особенности также диктуют необходимость разработки и введения дифференцированных нормативов по отдельным видам ресурсов.
Например, для сельских районов, расположенных на больших территориях с низкой плотностью населения (Крайний Север, Сибирь, Дальний Восток), норматив численности населения для организации фельдшерско-акушерского пункта или центра общей врачебной (семейной) практики должен быть значительно ниже такового на юге страны, где плотность населения выше, населенные пункты расположены близко друг от друга и имеется хорошее транспортное сообщение.
Комплексный терапевтический участок
Главная особенность оказания медицинской помощи сельскому населению заключается в ее этапности. Условно выделяют три этапа к организации медицинской помощи сельскому населению (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Этапы оказания медицинской помощи сельскому населению
Первый этап — учреждения здравоохранения сельского поселения, которые входят в состав комплексного терапевтического участка. На этом этапе сельские жители получают доврачебную, а также основные виды врачебной медицинской помощи (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую).
Первым медицинским учреждением, в которое, как правило, обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Он функционирует как структурное подразделение участковой или центральной районной больницы. ФАП целесообразно организовывать в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км, а если расстояние превышает 7 км, то и в населенных пунктах с числом жителей до 700 человек.
На фельдшерско-акушерский пункт возлагается решение большого комплекса медико-санитарных задач:
. проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сельского населения;
. снижение смертности, прежде всего младенческой, материнской, в трудоспособном возрасте;
. оказание населению доврачебной медицинской помощи;
. участие в текущем санитарном надзоре за детскими дошкольными и школьными образовательными учреждениями, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;
. проведение подворных обходов по эпидемиологическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и лиц с подозрениями на инфекционные заболевания;
. повышение санитарно-гигиенической культуры населения.
Таким образом, ФАП представляет собой учреждение здравоохранения в большей степени профилактической направленности. На него могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптечных товаров.
Работу ФАПа непосредственно возглавляет заведующий. Кроме него в ФАПе работают акушерка и патронажная медицинская сестра.
Несмотря на важную роль ФАПов, ведущим медицинским учреждением на первом этапе оказания медицинской помощи жителям села служит участковая больница, которая в своем составе может иметь стационар и врачебную амбулаторию. Виды и объем медицинской помощи в участковой больнице, ее мощность, оснащение, укомплектованность медицинскими кадрами во многом зависят от профиля и мощности других медицинских учреждений, входящих в систему здравоохранения муниципального района (сельского поселения). Основная задача участковой больницы — оказание населению первичной медико-санитарной помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь населению представляет важнейший раздел работы участковой больницы. Она может оказываться амбулаторией как входящей в структуру больницы, так и самостоятельной. Основная задача амбулатории — проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности, смертности среди населения, раннему выявлению заболеваний, диспансеризации больных.
Врачи амбулатории ведут прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом и неотложную помощь. В приеме больных могут принимать участие и фельдшера, однако медицинская помощь в амбулатории преимущественно должна оказываться врачами. В участковой больнице проводится экспертиза временной нетрудоспособности а в случае необходимости больные направляются на МСЭ.
С целью приближения специализированной медицинской помощи жителям села врачи центральной районной больницы по определенному графику выезжают в амбулаторию для приема больных и отбора их в случае необходимости на госпитализацию в специализированные учреждения. В последнее время во многих субъектах РФ происходит процесс реорганизации участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики.
О.П. Щепин, В.А. Медик
ЧТО БЕСПОКОИТ ГРАЖДАН? Демография Эффективность использования ресурсов Общественное мнение Повышение конкурентоспособности региона (округа) Зарплата Повышение квалификации Карьерный рост Условия работы Высокие стандарты жизни Качество медицинских услуг Платность Очереди Незащищенность Приоритеты ЧТО БЕСПОКОИТ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ? ЧТО БЕСПОКОИТ РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?
Медицинская помощь сельскому населению предоставляется на общих принципах, однако осуществление лечебных и профилактических мероприятий в оптимальном объеме и на достаточном уровне осложняется рядом обстоятельств, которые нужно учитывать при ее организации: социально-экономические условия; медико-демографические особенности; состояние заболеваемости и инвалидности; естественные условия; развитие инфраструктуры в целом и сети медицинских учреждений
РАЗВИТИЕ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УКРАИНЕ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ ВНЕШНИХ ПРИЧИН СМЕРТИ НА 43,6% ВЫШЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА 19,3% ВЫШЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РОЖДАЕМОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА 16,7% ВЫШЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ НОВООБРАЗОВАНИЙ НА 11,9% НИЖЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА 31,9% ВЫШЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ НА 18,8% ВЫШЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА 4,5% НИЖЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА 56,1% ВЫШЕ, ЧЕМ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Этапы оказания медицинской помощи сельскому населению: ІІ Этап (районные медицинские учреждения – ЦРБ, РБ, НРБ) І Этап (СВУ, АОПСМ, ФАП) ІІІ Этап (областные медицинские учреждения- областная больница, специализированные диспансер) ІV Этап (государственные специализированные центры, клиники НИИ)
Постепенно в меру перестройки сети и роста обеспеченности медицинским персоналом в ее формирование вступил принцип этапности: І этап - сельский врачебный участок обеспечивает первичную медико-санитарную помощь. ІІ этап - районные медицинские учреждения оказывают в основном вторичную (специализированную) помощь (первичная помощь на этом этапе оказывается лишь жителям районного центра и прилегающих к нему сел - приписного участка). ІІІ этап - областные больницы и диспансеры обеспечивают узко-специализированную помощь. В современных условиях сформировался еще и IV этап, который представлен межобластными и государственными специализированными центрами. Кроме того, в предоставлении медицинской помощи сельскому населению значительное участие принимают и городские ЛПУ.
Основные задания участковой больницы: обеспечение населения участка амбулаторной и стационарной врачебной помощью; осуществление лечебно-профилактических и обще оздоровительных мероприятий по здравоохранению матери и ребенка; организация и проведение мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и травматизма; внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения; организационно-методическое руководство и контроль деятельности учреждений здравоохранения врачебного участка.
Сельская амбулатория осуществляет: раннее выявление заболеваний и факторов риска; своевременное лечение больных в амбулатории и дома; отбор лиц, которые нуждаются в диспансерном наблюдении, своевременное их обследование, лечение и оздоровление; организацию скорой и неотложной помощи; направление на консультации и подготовку к осмотру врачами- специалистами районных учреждений при их плановом выезде на сельский врачебный участок; своевременную госпитализацию больных; экспертизу временной нетрудоспособности; направление на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) больных с признаками стойкой нетрудоспособности; динамическое наблюдение состояния здоровья женщин и детей; составление графиков и проведение консультативных приемов больных на территории деятельности ФАПов; проведение оздоровительных и противоэпидемических мероприятий.
Обязанности заведующего ФАП проведение амбулаторного приема и обслуживание вызовов; выполнение назначения врачей, проведение определенных физиотерапевтических процедур и лабораторных исследований; участие в организации профилактических медицинских осмотров, в отборе лиц для диспансерного наблюдения; организация перевозки больных в соответствующие лечебные учреждения, сопровождение при этом больных детей в возрасте до одного года; раннее выявление инфекционных больных; обеспечение изоляции, а при необходимости госпитализации этих больных; осуществление патронажа больных туберкулезом, психическими расстройствами; участие в их амбулаторном лечении;
Проведение прививок; проведение противоэпидемических мероприятий в ячейках инфекционных заболеваний; проведение текущего санитарного надзора за надлежащими объектами и территорией населенного пункта; проведение мероприятий профилактики сельскохозяйственного травматизма; осуществление медико-гигиенической учебы населения; составление планов работы ФАПа; заполнение учетных документов и составление отчета фельдшерско-акушерского пункта (ф. 024); выдача листков нетрудоспособности (согласно с соответствующим приказом областного отдела (управления) здравоохранения).
Обязанности акушерки ФАПа: ежегодная перепись детей в возрасте до 15 лет; проведение амбулаторного приема детей, беременных, гинекологических больных и предоставления медицинской помощи дома; организация при заболеваниях детей (особенно раннего возраста) консультации участкового врача (педиатра), своевременная госпитализация в соответствующую больницу; проведение профилактических осмотров всех женщин; патронаж беременных и детей;
Направление при необходимости женщин к акушеру-гинекологу; выполнение назначений врачей детям, беременным и гинекологическим больным; проведение определенных физиотерапевтических процедур и лабораторных исследований; предоставление неотложной помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях; проведение прививок; медико-гигиеническая учеба женщин и детей.
Населенный пункт менее 100 жителей Населенный пункт менее 100 жителей Совершенствование медицинской помощи сельскому населению, включая оказание первой помощи Отделения ОВП Центральная районная больница Межмуниципальные центры Межтерриториальные поликлиники (от 100 до 200 тысяч жителей) Межмуниципальные центры Межтерриториальные поликлиники (от 100 до 200 тысяч жителей) Фельдшерские пункты ФАПы Домовые хозяйства первой помощи Населенный пункт от 100 до 300 жителей Населенный пункт от 100 до 300 жителей Населенный пункт от 300 до 700 жителей Населенный пункт от 300 до 700 жителей Населенный пункт 1500 жителей Населенный пункт 1500 жителей Населенный пункт около 3000 жителей и более Населенный пункт около 3000 жителей и более Амбулатории Комплексный участок Выездные врачебные бригады Развитая инфраструктура: дороги, коммуникации, телефонная связь Оказание первой помощи населению Подразделения и филиалы Участковая больница Населенный пункт 1700 жителей Населенный пункт 1700 жителей » 20
Внедрение в практику работы ЛПУ района современных методов диагностики и лечения Обеспечение скорой и неотложной медицинской помощью Мероприятия профилактик и, диагностики и лечения Амбулаторно- поликлиническая и стационарная помощь населению района Санитарно- просветительная работа Основные задания ЦРБ Оказание первичной специализированной медицинской помощи
Организация консультативной помощи; организационно-методическое руководство работой всех ЛПУ района, а также контроль их деятельности; разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества медицинского обеспечения; разработка, организация и осуществление мероприятий по повышению квалификации медицинских кадров и рационального использованию медицинских кадров и материально-технических ресурсов; планирование, финансирование и организация материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения района.
Направления организационно- методической работы анализ показателей здоровья населения; анализ показателей работы ЛПУ района; изучение и распространение передового опыта работы; планирование и организация выездов специалистов ЦРБ на сельские участки для консультативной помощи населению и врачам; планирование и обеспечение проведения профилактических медицинских осмотров; планирование и организация повышения квалификации медицинских работников районных и участковых ЛПУ; разработка мероприятий по улучшению медицинского обеспечения населения района.
Функции районного педиатра консультативная помощь рабочим ЛПУ районного центра, сельских врачебных участков по вопросам организации медицинской помощи детям; посещение ФАПов и сельских больниц (амбулаторий), осмотр здоровых и консультация больных детей, проверка своевременности проведения профилактических прививок и санитарно- противоэпидемических мероприятий; контроль проведения диспансерного надзора за детьми, в первую очередь на первом году жизни; за проведением профилактических прививок детям; составление совместно с санитарно-эпидемиологической станцией (СЭС) плана противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с детскими инфекционными заболеваниями, участие в его выполнении;
Обеспечение повышения квалификации по педиатрии для врачей сельских участков, медицинских рабочих детских дошкольных учреждений и школ, патронажных сестер, медицинского персонала ФАПов; посещение детских дошкольных учреждений, контроль их деятельности; анализ отчетов детских лечебно- профилактических учреждений, изучение и оценка состояния здоровья детей сельского района и деятельности ЛПУ, обобщение полученных данных и разработка конкретных мероприятий по повышению качества медицинской помощи; привлечение представителей местных органов власти, общественных организаций, актива Общества Красного Креста к проведению мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи детям.
Схема финансирования уровней медицинской помощи населению в городской больнице 25 г. Донецка 1 УРОВЕНЬ: Семейная врачебная Амбулатория Семейный врач –держатель И распредилитель финансов 2 УРОВЕНЬ: ЦРБ, РБ, НБ, Консультативно- диагностические центры 3 УРОВЕНЬ: Обласная больница, Специализированная Стационарная помощь Бюджетное финансирование на одного жителя Внебюджетные средства Средства, привлекаемые через страховые компании Оплата из фонда семейного врача за каждого больного по законченному случаю посещения Без направления семейного врача консультация узких специалистов путем приобретения больными страховых полисов Диагностические исследования проводятся путем приобретения страховых полисов Оплата из фонда семейного врача по клинико-затратным группам заболеваний Финансы, привлекаемые страховыми компаниями Всяк молодец на свой образец Схема финансирования уровней медицинской помощи сельскому населению Click for larger picture
Основные задания областной больницы: обеспечение населения области в полном объеме высоко-специализированной стационарной и консультативной поликлинической помощью; организация и предоставление экстренной и консультативной медицинской помощи на территории области; внедрение в практику работы больницы современных методов и средств диагностики, лечения, опыта работы лучших ЛПУ; повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений области; организация, руководство и контроль статистического учета и отчетности, составление сведенных отчетов, анализ показателей деятельности лечебно- профилактических учреждений области; разработка мероприятий, направленных на повышение качества медицинского обеспечения и на улучшение здоровья населения.
Удовлетворенность населения качеством медицинской помощи 2011 г. 56,3 % – при получении стационарной медицинской помощи 41,8 % – при получении амбулаторно- поликлинической помощи 68,4 % – при получении стационарозамещающей медицинской помощи Удовлетворены качеством медицинской помощи по данным социологического опроса 50,8 % респондентов Удовлетворены качеством медицинской помощи по данным социологического опроса 50,8 % респондентов Снизилось количество жалоб населения на: качество питания в стационарах, санитарное состояние помещений ЛПУ, лекарственное обеспечение. Расширены возможности записи на прием, что дает пациенту право выбора удобного лично для него способа
Финансовые средства на реализацию программы модернизации здравоохранения УКРАИНЫ в годах Все средства 6,5%ВВП Укрепление материально – технической базы медицинских учреждений Внедрение современных информационных систем в здравоохранении Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами – специалистами
Внедрение современных информационных систем в здравоохранении в 81 ЛПУ Внедрение 52 стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами – специалистами (участвуют 63 ЛПУ), проведение диспансеризации подростков в 34 ЛПУ, открытие 6 центров медико-социальной поддержки беременных на базе межрайонных центров родовспоможения и детства Укрепление МТБ: - продолжение строительства строительство (приобретение) 15 ФАП - приобретение 233 единиц оборудования для 32 ЛПУ (в т.ч. 1 КТ, 1 ангиограф, 9 е д. автотранспорта, 2 неонатальных реанимобиля, 2 передвижных комплекса) -- создание отделения экстренной медицинской помощи на базе ГБУЗ АО «Пе рвая городская клиническая больница» -- открытие 55 общих врачебных практик в сельской местности -- создание 47 домовых хозяйств III. II. I.I.I.I. Мероприятия по реализации программы модернизации здравоохранения
Обеспеченность врачами на жителей В отрасли работает человек, врачей средних медработников Обеспеченность: -врачами – 40,3 на населения -средним медперсоналом – 108,2 на населения Кадровое обеспечение отрасли здравоохранения 42% Укомплектованность: - врачами – 88,2%, -сред. медперсоналом 93% - Коэффициент совместительства -врачей – 1,48, -сред. персонал – 1,23
Город 968 ед. Село 102 ед. Город 850 ед. Село 90 ед. Социальные ожидания студентов (мотивация работы на селе) комплекс мер социального характера: государственная поддержка, предоставляемая в форме социальных выплат на строительство или приобретение жилья культурный досуг и современная инфраструктура компьютеризация села возможность консультирования с более опытными коллегами, профессиональная переподготовка, доступность медицинской литературы высокая заработная плата, в том числе доплата за работу в сельской местности Общее количество вакансий среднего мед. персонал 940 ед. Общее количество врачебных вакансий 1070 ед.
Функции консультативной поликлиники предоставление высокоспециализированной консультативной помощи больным по направлениям лечебно-профилактических учреждений области; решение вопросов о последующем лечении проконсультированных больных с определением медицинской технологии и места; привлечение к консультации высококвалифицированных врачей-специалистов больницы и других ЛПУ, а также рабочих научно- исследовательских институтов и медицинских ВУЗов; направление в ЛПУ, которые послали на консультацию больных, выводов с указанием установленного в поликлинике диагноза, проведенного и рекомендуемого лечения; разработка для ЛПУ области предложений (памяток) о порядке и показаниях для направления больных в консультативные поликлиники;
Организация и проведение (вместе с отделением экстренной и планово-консультативной помощи) выездных консультаций врачей- специалистов в районы, а также заочных консультаций для врачей ЛПУ области; систематический анализ по районам области случаев разногласий диагнозов между ЛПУ, которые направили больных на консультацию, и консультативной поликлиникой; анализ ошибок, допущенных врачами ЛПУ при обследовании и лечении больных перед направлением их в консультативную поликлинику; составление обзоров и информационных листков о состоянии и уровне лечебно- диагностической работы в районах и ЛПУ области.
РАЗВИТИЕ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УКРАИНЕ В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ В УКРАИНЕ ПРЕДУСМОТРЕН КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ: ПОВЫШЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ АКТИВИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗВИТИЕ СЕТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РАЗВИТИЕ КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ОПТИМИЗАЦИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО РАБОТЫ УКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ВНЕДРЕНИЕ В РАБОТУ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРЕДВИЖНЫХ МЕДИЦИНСКИХ КОМПЛЕКСОВ (ПЕРЕДВИЖНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ АМБУЛАТОРИИ, ПЕРЕДВИЖНЫЕ ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ)
Единство принципов оказания лечебно-профилактической помощи городскому и сельскому населению: 1) профилактический характер; 2) участковость; 3) массовость; 4) специализация медицинской помощи 5) общедоступность.
Особенность оказания лечебно-профилактической помощи сельскому населению :
1) этапность оказания помощи
2) передвижные виды врачебной медицинской помощи (выездные врачебные бригады).
Особенности организации сельской медицинской помощи:
1) низкая плотность населения - численность сельского населения в 2004 г. 2.803.600, 2005 г. 2.744.200, 2006 г. 2.691.500. По сравнению с 2002 г. численность сельского населения снизилась на 118 тыс. В 2005 г. родилось 90.307 чел, из них на селе 24.205 (26,8%). Рождаемость в 2005 г. 9,2 в РБ, на селе - 8,9 . Смертность на селе в 2,2 раза больше, чем в городе. Младенческая смертность в целом 6,4 , на селе - 9,3 . Ожидаемая продолжительность жизни на селе 64,52 г., в городе 70,53 г.
Людность - количество людей в населенном пункте. Средняя численность сельского населения - 200 чел.
2) разбросанность населенных пунктов на большой территории - сельских населенных пунктов 24 тыс. Средняя плотность населения в РБ 48 чел на км 2 , в селе - 10 чел на км 2 . Близость - расстояние между населенными пунктами, радиус обслуживания - расстояние от населенного пункта, где есть медицинские учреждения до самого удаленого населенного пункта, жители которого прикреплены к этому учреждению для медицинского обслуживания. Эта величина управляемая и изменяется в зависимости от численности населения.
3) плохое качество дорог
4) специфика сельскохозяйственного труда: сезонность, зависимость от погоды
5) условия, образ жизни, традиции
6) низкая обеспеченность специалистами
Этапы оказания лечебно-профилактической помощи сельскому населению и основные организации:
I этап - ранее - сельский врачебный участок (СВУ), включающий комплекс медицинских учреждений:
а) сельскую участковую больницу (СУБ, оказывает как амбулаторную, так и стационарную помощь) или сельскую врачебную амбулаторию (СВА, оказывает только амбулаторную помощь)
б) фельдшерско-акушерский пункт (ФАП)
в) здравпункты (при наличии промышленного предприятия на обслуживаемой территории).
В настоящее время СВУ нет, СВА и участковые больницы - филиалы ЦРБ, ФАП-ы - филиалы СВА.
Основная функция этапа : оказание первой доврачебной помощи, первой квалифицированной врачебной помощи с возможными элементами специализированной медицинской помощи.
ФАПы - создаются для медицинского обслуживания 400 человек и более при расстоянии 2 км и более от медицинского учреждения. При обслуживании более 400 чел. в штатах ФАПа положены: 1 должность фельдшера или акушерки или медицинской сестры и 0,5 должности санитарки. Затраты на ФАПы - 1,5-2,0% от бюджета ЗО района.
Функции ФАПа:
Оказание доврачебной медицинской помощи и своевременное выполнение назначений врача;
Проведение профилактической работы и противоэпидемической работы;
Организация патронажа беременных женщин, детей,
Проведение мероприятий по снижению младенческой и материнской смертности;
Гигиеническое обучение и воспитание населения.
Сельский врачебный участок (СВУ) - обслуживал 7-9 тысяч населения в радиусе 7-9 км.
Участковая больница – это основное учреждение на СВУ, состоит из стационара и амбулатории. В зависимости от числа коек может быть I категории – на 75-100 коек, II – 50-75 коек, III – 35-50, IV – 25-35 коек. В участковой больнице оказываются все виды квалифицированной лечебно-профилактической помощи . Большое значение имеет медицинская помощь населению в период полевых работ. Значительная работа ведется по охране здоровья женщин и детей, внедрению современных методов профилактики, диагностики, лечения.
Все виды лечебно-профилактической помощи беременным женщинам, матерям и детям оказывает врач участковой больницы . Если врачей несколько, то один из них отвечает за состояние здоровья детей и женщин на данном участке.
При нерентабельной деятельности участковых больниц , они закрываются или перепрофилируются в отделения реабилитации районных больниц , а для медицинского обслуживания населения открываются самостоятельные сельские врачебные амбулатории (СВА), в штате которых должны быть: врач-терапевт, стоматолог, акушер-гинеколог, педиатр. Медицинскую помощь больным со стоматологическими заболеваниями в участковой больнице или в сельской врачебной амбулатории оказывает стоматолог (зубной врач).
Из штатных нормативов медицинского персонала участковых больниц:
1. Должности врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению устанавливаются из расчета на 10 000 населения:
2. Должности врачей отделений стационара устанавливаются из расчета 1 должность:
Врач-терапевт – на 25 коек;
Врач-педиатр – на 20 коек;
Хирург – на 25 коек;
Стоматолог – на 20 коек.
Коечная емкость сельской участковой больницы - 27-29 коек.
Организация работы СУБ:
Оказание лечебно-профилактической помощи населению
Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения больных
Развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения, повышение качества и эффективности лечебно-профилактической помощи
Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения участка
Проведение лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья матери и ребенка
Изучение причин общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности и разработка мер по ее снижению
Организация и осуществление диспансеризации населения, прежде всего детей, подростков
Осуществление противоэпидемических мероприятий (прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с ними, и др.)
Осуществление текущего санитарного надзора за состоянием производственных и коммунально-бытовых помещений, источников водоснабжения, детских учреждений, учреждений общественного питания;
Проведение лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с туберкулезом, кожно-венерическими болезнями, злокачественными новообразованиями
Организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, в том числе рационального питания, усилению двигательной активности; борьба с употреблением алкоголя, курением и другими вредными привычками
Широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий по охране здоровья населения
II этап – территориальное медицинское объединение (ТМО).
Руководят ТМО главный врач ТМО (он же является главным врачом ЦРБ) и его заместители:
Заместитель по медицинскому обслуживанию населения (он же заведующий организационно-методическим кабинетом);
Заместитель по медицинской части (при числе коек 100 и более);
Заместитель по медико-социальной экспертизе и реабилитации (при числе обслуживаемого населения не менее 30000 человек);
Заместитель по родовспоможению и детству (при числе обслуживаемого населения не менее 70000 человек);
Заместитель по экономическим вопросам;
Заместитель по административно-хозяйственной части.
В состав медицинского совета входят : главный врач, его заместители, главный врач Центра гигиены и эпидемиологии, заведующий центральной районной аптекой, ведущие специалисты района, председатель райкома профсоюза медицинских работников, председатель общества Красного Креста и Красного Полумесяца.
Решение о создании ТМО принимается вышестоящим органом управления здравоохранения. В небольших городах и сельских районах ТМО объединяет как правило все лечебно-профилактические учреждения и заменяет горздравотдел и ЦРБ. В крупных городах с населением более 100 000 населения может быть несколько ТМО, одно из них – головное.
ТМО – это комплекс ЛПУ, функционально и организационно связанных между собой. В состав ТМО могут входить:
поликлиники (взрослые, детские, стоматологические);
женские консультации, диспансеры, стационары, родильные дома;
станции скорой медицинской помощи;
детские санатории и другие учреждения.
Объединение учреждений должно быть целесообразным, а не обязательным. Учреждения, которые не вошли в ТМО, действуют самостоятельно. Как правило, это центры здоровья и центры гигиены и эпидемиологии, бюро судебно-медицинской экспертизы, станции переливания крови.
Принципы формирования ТМО:
1. Определенная численность населения – оптимальный размер ТМО – 100-150 тыс. населения.
2. Организационное и финансовое разделение амбулаторных и стационарных учреждений.
3. Совпадение границ района обслуживания ТМО с административными границами района (города).
4. Рациональное объединение учреждений – объединение учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому и детскому населению.
Задачи ТМО – обеспечение доступной и квалифицированной лечебно-профилактической помощи населению.
Функции ТМО:
1. Организация лечебно-профилактической помощи прикрепленному населению, а также любому гражданину, который обращается за медицинской помощью.
2. Проведение профилактических мероприятий.
3. Оказание скорой помощи больным.
4. Своевременное оказание медицинской помощи на приеме, на дому.
5. Своевременная госпитализация.
6. Диспансеризация населения.
7. Проведение медико-социальной экспертизы.
8. Проведение гигиенического обучения и воспитания.
9. Анализ деятельности ЛПУ.
Основными лечебно-профилактическими учреждениями II этапа являются центральная районная больница (ЦРБ) и другие учреждения района (см. вопрос 102).
За организацию лечебно-профилактической помощи женщинам и детям на данном этапе несет ответственность районный педиатр и районный акушер-гинеколог. При численности населения района более 70 000 человек назначается должность заместителя главного врача по детству и родовспоможению – опытный педиатр или акушер-гинеколог.
Амбулаторная стоматологическая помощь на II этапе может оказываться в стоматологических поликлиниках и стоматологических отделениях поликлиники ЦРБ. Стационарная стоматологическая помощь в стоматологическом отделении стационара ЦРБ или на специальных койках для стоматологических больных в хирургическом отделении.
III этап – областная больница и медицинские учреждения области.
Областная больница – это крупное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее в полном объеме высококвалифицированную узкоспециализированную помощь жителям области. Это центр организационно-методического руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области, база специализации и повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.
Структура областной больницы:
1. Стационар.
2. Консультативная поликлиника.
3. Прочие подразделения (кухня, аптека, морг).
4. Организационно-методический отдел с отделением медицинской статистики.
5. Отделение экстренной и планово-консультативной помощи и др. (см. вопрос 104).
Коечная емкость областной больницы взрослой - 1000-1100 коек, детской - 400 коек.
Консультативная поликлиника оказывает населению высококвалифицированную, узкоспециализированную медицинскую помощь, осуществляет выездные консультации, по телефону – заочные консультации, анализирует деятельность лечебно-профилактических учреждений, расхождение диагнозов направивших учреждений и поликлиники, диагнозов поликлиники и стационара, анализ ошибок. Не имеет право выдавать больничный .
Детское и женское население области получает в консультативной поликлинике все виды квалифицированной специализированной врачебной помощи. Стационарная помощь женщинам оказывается в областных родильных домах, областных диспансерах и других медицинских учреждениях области.
Амбулаторная квалифицированная специализированная стоматологическая помощь больным оказывается в областных стоматологических поликлиниках, стационарная – в стоматологических отделениях областных больниц.
Число больничных организаций на селе в 2005 г. - 274, из них участковых больниц 184, больниц сестринского ухода - 90. Число амбулаторно-поликлинических организаций 3326. Самостоятельных врачебных амбулаторий на 2005 г. - 253, амбулаторий врача общей практики на 2005 - 336. ФАП-ов в 2005 - 2524.
IV этап: республиканский уровень (РНПЦ, республиканские больницы).
31. Диспансеризация населения. Определение, задачи. Организация и содержание диспансеризации в лечебно-профилактических организациях. Показатели для оценки диспансерной работы – см. вопрос 67.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ), определение, содержание, основные понятия. Управление службой медико-социальной экспертизы и реабилитации в РБ.
Медико–социальная экспертиза (МСЭ ) – это самостоятельная область научных знаний и сфера практической деятельности, изучающая состояние жизнедеятельности человека и его трудоспособности, выявляющая степень их нарушения и преследующая цель их восстановления путем проведения комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Предметом медико-социальной экспертизы является определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) относительно новое понятие, которое пришло на смену «врачебно-трудовой экспертизе» после принятия в 1991 г. закона «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь». Согласно данному закону определена следующая структура МСЭ :
1) ВТЭК переданы в систему здравоохранения с последующей реорганизацией их в медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК)
2) под управлением министерства ЗО стала функционировать научно-практическая система медико-социальной экспертизы, включающая
а) республиканский научно-практический центр в виде Научно-исследовательского института медико-социальной экспертизы и реабилитации (НИИ МСЭиР)
б) областные, городские, межрайонные медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК)
в) отдельные службы и специалисты, занимающиеся вопросами МСЭ и реабилитации в стационарных и амбулаторных организациях республики.
Основные задачи МСЭ :
1. научно обоснованная оценка состояния трудоспособности
2. установление причин инвалидности
4. систематическое наблюдение и контроль за состоянием трудоспособности инвалидов
5. содействие профилактике и лечению заболеваний, профилактике инвалидности
6. экспертный контроль за длительно болеющими
7. определение и изучение экономических и социальных причин инвалидности
8. установление степени потери трудоспособности рабочими и служащими, получившими увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с их работой
Основные понятия МСЭ:
1) трудоспособность - такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет человеку выполнять свои профессиональные обязанности (работу определенного объема и качества). При оценке трудоспособности учитываются критерии:
а) медицинский - влияние биологических, медицинских факторов (болезненного состояния организма); при оценке состояния трудоспособности учитывают диагноз, стадию и течение заболевания, наличие и характер осложнений, степень функциональных нарушений, клинический прогноз. Многие заболевания, особенно в начальном периоде, не приводят к необходимости прекращения работы; в этом случае если труд больному не противопоказан, а заболевание не причиняет вреда окружающим, нетрудоспособность не определяется.
б) социальные - включают характеристику профессии, должности, степени преобладания физического или нервно-психического напряжения, длительность рабочего дня, сменный характер труда, условия работы, трудовой прогноз, социальный статус человека, семейное положение и т.д. Нетрудоспособность может определяться по социальным показаниям, т.е. в тех случаях, когда отсутствует заболевание, но законодательством установлена возможность временного освобождения от работы в связи с различными обстоятельствами (например, уход за больным членом семьи, в связи с карантином и др.).
2) нетрудоспособность делится на:
а) временную - функциональное состояние организма, вызванное болезнью, травмой или другой причиной, при котором нарушение функций, препятствующее продолжению профессионального труда, носит временный, обратимый характер и возможно возвращение больного к выполнению своей работы. Основной критерий временной нетрудоспособности -это обратимость функциональных нарушений, благоприятный клинический и трудовой прогноз. Это означает полное восстановление или значительное улучшение нарушенных функций организма с восстановлением трудоспособности в сравнительно короткий срок.
б) стойкую - возникает, если нарушение функций, препятствующее выполнению профессионального труда, несмотря на лечение, приобрело устойчивый и длительный характер, в связи с чем выполнение профессионального труда становится невозможным или требуется значительное его изменение.
Временная и стойкая нетрудоспособность могут:
1. полной - невозможность продолжения профессионального труда, в связи с чем больной освобождается от обязанностей трудиться и общество берет на себя заботу о его материальном обеспечении.
2. частичной (ограничение трудоспособности) - невозможность выполнения своей профессиональной работы, при этом больной без ущерба для здоровья способен выполнять другую, более легкую работу.
Аспекты экспертизы нетрудоспособности:
1) медицинские – исследование характера заболевания;
2) социальные –возможность выполнять профессиональный труд, его изменить или прекратить;
3) юридические – экспертиза регламентируется документами, врач несет ответственность;
4) статистические – на государственном уровне осуществляется статистический учет времени нетрудоспособности, стойкой нетрудоспособности;
5) экономические – по документам государство выплачивает пособия или пенсии.
33. Реабилитация: медицинская, профессиональная, социальная. Определение понятий. Организация системы реабилитации больных и инвалидов в РБ. Закон РБ «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов».
Реабилитация - это комплекс мер различного характера, направленных на снижение воздействия инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалида достижения социальной интеграции. Это межведомственное понятие (в реабилитации должны участвовать не только врачи).
Основные виды реабилитации:
а) медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм
б) медико-профессиональная реабилитация - процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессии и адаптацией к ней;
в) профессиональная реабилитация - система мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую работу или сохранить прежнюю и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции;
г) трудовая реабилитация - процесс трудоустройства и адаптации инвалида на конкретном рабочем месте;
д) социальная реабилитация - система мероприятий, обеспечивающих улучшение уровня жизни инвалидов, создание им равных возможностей для полного участия в жизни общества
Направления реабилитации:
1) реабилитация больных – направлена на предупреждение дефекта, профилактика инвалидности
2) реабилитация инвалидов – снижение тяжести инвалидности, адаптация инвалида к бытовой и трудовой среде.
Уровни предупреждения инвалидности
а) первичная профилактика инвалидности - снижение частоты возникновения нарушенных функций, затрудняющих жизнедеятельность и ограничивающих трудоспособность.
б) вторичная профилактика инвалидности - ограничение степени нарушения функций или обратное развитие при уже имеющихся заболеваниях, врожденных или приобретенных дефектах.
в) третичная профилактика инвалидности - предупреждение перехода возникших или врожденных функциональных нарушений на уровне инвалидности в устойчивые дефекты, приводящие к утяжелению инвалидности и нетрудоспособности.
В 1994 г. принят закон "О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов" . На его основе действует государственная программа по предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов.
Статья 4. Задачи законодательства РБ в области предупреждения инвалидности и реабилитации инвалидов:
Создание правовых гарантий для организации и развития системы предупреждения инвалидности и реабилитации инвалидов;
Обеспечение и защита прав граждан Республики Беларусь на медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию;
Участие общественных организаций инвалидов в государственных программах реабилитации инвалидов.
Статья 5. Государственная программа по предупреждению инвалидности включает:
Изучение причин инвалидности;
Разработку мер по предупреждению или ограничению случаев потери здоровья, включая программы иммунизации;
Разработку мер по предупреждению врожденных дефектов, хронических и профессиональных заболеваний, несчастных случаев, травматизма, а также перестройку человеческой психики с помощью
внешнего воздействия;
Создание системы раннего выявления и профилактики инвалидности;
Создание специальных программ по снижению травматизма
Разработку программ аттестации и рационализации рабочих мест и условий труда как мер профилактики профессиональных и других заболеваний
Проведение медицинского обследования и оздоровление детей;
Анализ всех случаев травматизма, вызванных чрезвычайными и экологическими обстоятельствами или риском возникновения таких обстоятельств;
Контроль за неумеренным использованием лекарственных средств, наркотиков, алкоголя, табака и других стимуляторов;
Создание специальных программ по снижению частоты и тяжести наследственной патологии, эндокринных, психических заболеваний, приводящих к инвалидности, а также заболеваний алкоголизмом;
Меры воспитания, разъяснительной работы о вреде курения и алкоголизма, избыточной массы тела, недостаточной физической активности как факторов риска онкологических, сердечно-сосудистых и
других хронических заболеваний;
Научное обеспечение разрабатываемых программ, подготовку кадров, образовательные, просветительные и другие меры.
34. Санитарно-эпидемиологическая служба в Республике Беларусь, структура, функции, управление. Отрасли санитарной деятельности. Закон Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения».
Санитарно-эпидемическая служба - система государственных учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор, разработку и проведение санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Задачи санэпидслужбы:
1) обеспечение своевременной гигиенической оценки всего нового, что внедряется в народное хозяйство
2) разработка и внедрение, нормирование предельно допустимых концентраций вредных веществ и методов контроля за ними
3) организация и контроль за реализацией мероприятий и рекомендации по оздоровлению условий труда, быта, отдыха населения
В основе организации санэпидслужбы лежит:
1. государственный характер санитарно-эпидемической деятельности
2. научная плановая основа санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий
3. единство управления санитарно-профилактической и противоэпидемической деятельности, состоящая в том, что эта работа сосредоточена в едином комплексном учреждении - ЦГиЭ.
4. участие всех медицинских организаций в санитарно-профилактической и противоэпидемической работе при организующей роли санэпидслужбы
5. участие населения в санитарно-оздоровительной работе и пропаганде гигиенических знаний
Основная задача - государственный санитарный надзор; контроль за проведением санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.
1) предупреждение и ликвадация загрязнения окружающей среды
2) оздоровление условий труда на сельско-хозяйственном и промышленном производстве для снижения общей и профессиональной заболеваемости
3) создание наиболее благоприятных условий для нормального развития и обучения детей и подростков
4) оздоровление питания населения - рациональное питание, предупреждение отравлений пищевыми продуктами
Государственный санитарный надзор осуществляется органами санэпидслужбы (СЭС) в форме предупредительного и текущего надзора за проведением санитарно-противоэпидемических мероприятий, за соблюдением министерствами, ведомствами, предприятиями, учреждениями, организациями, должностными лицами, отдельными гражданами санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил.
Организационная структура СЭС РБ:
а) республиканский уровень: возглавляет заместитель министра ЗО - главный государственный санитарный врач РБ, он имеет 4 заместителя, возглавляет санитарно-эпидемический отдел. Есть республиканский ЦГиЭ, который занимается научной и практической деятельностью.
б) областной уровень: областной ЦГиЭ, его главный врач является главным государственным санитарным врачом области, он же заместитель начальника управления ЗО области
в) районный уровень: районный ЦГиЭ - главный врач - главный государственный санитарный врач района, заместитель главного врача района
Научно-исследовательские организации СЭС: научный практический центр гигиены (ранее НИИ гигиены), научно-исследовательский институт микробиологии и эпидемиологии.
Всего ЦГиЭ в РБ - 146, кроме них есть центры дезинсекции и дератизации, дезинфекционные станции, санитарно-контрольные пункты.
Организационная структура ЦГиЭ (на примере):
1. Организационный отдел - координирует всю работу СЭС в масштабе территории обслуживания, состоит из отделений: компьютеризации, информационного обеспечения, метрологии и стандартизации, эпидемического анализа и прогнозирования
2. Санитарно-гигиенический отдел- отделения коммунальной гигиены, гигиены труда, пищевой гигиены, гигиены детей и подростков, токсикологического.
4. Радиационная гигиена.
5. Отдел больничной гигиены и дезинфекции
6. Отдел особо опасных инфекций
7. Отдел профилактики СПИД.
Правовые основы деятельности ЦГиЭ определяются:
а) конституцией РБ
б) законом о ЗО
в) законом «О санитарно-эпидемическом благополучии»
г) совокупностью санитарно-гигиенических и санитарно-профилактических нормативов, норм, правил, отдельных постановлений правительства, решений совета народных депутатов по санитарно-противоэпидемическим вопросам.
Государственный санитарный надзор органами и учреждениями СЭС осуществляется в 2-х формах :
а) предупредительной - за строительством, планировкой, застройкой населенных пунктов, планированием размещения промышленности
б) текущей - санитарное обследование объектов коммунального хозяйства, промышленных мероприятий, пищевых объектов, детских дошкольных и школьных учреждений, источников инфекции и прочее.
Должностные лица ЦГиЭ при осуществлении государственного санитарного надзора выполняют контрольную и организаторскую функции. Среди медработников только санитарный врач имеет право принуждения.
Закон РБ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» (1993 г.) регулирует общественные отношения в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения РБ, сохранения и укрепления здоровья, физического, духовного развития и долголетней активной жизни людей; закон определяет компетенцию республиканских и местных органов государственной власти и управления в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения; обязанности предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов, общественных объединений, должностных лиц и граждан по соблюдению санитарных норм, правил, гигиенических нормативов и проведению санитарно-гигиенических, профилактических, противоэпидемических и противорадиационных мероприятий; систему государственного контроля и надзора; виды ответственности за нарушения санитарного законодательства.
Основные разделы закона:
Права и обязанности граждан, предприятий, учреждений и организаций по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия населения
Полномочия высших органов государственной власти и управления в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения
Общие требования по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия населения
Государственный контроль и надзор за соблюдением санитарного законодательства РБ
Ведомственный санитарный надзор, производственный и общественный санитарный контроль
Ответственность за нарушение санитарного законодательства.ельности, состоящая в том, что эта работа сосредото
