Medzi ktorými stranami sa uzatvára zmluva o zdravotnom poistení? Dohoda o dobrovoľnom zdravotnom poistení (VHI)

Dohoda o dobrovoľnom zdravotnom poistení sa uzatvára s cieľom, aby zamestnanci rôznych spoločností mohli dostávať zdravotnú starostlivosť na vyššej úrovni v porovnaní so službami poskytovanými v bezplatných ambulanciách a nemocniciach.

Vážení čitatelia! Článok hovorí o typických spôsoboch riešenia právnych problémov, no každý prípad je individuálny. Ak chcete vedieť ako vyriešiť presne svoj problém- kontaktujte konzultanta:

PRIHLÁŠKY A VOLANIA PRIJÍMAME 24/7 a 7 dní v týždni.

Je to rýchle a ZADARMO!

Čo to je

Dohoda VHI je oficiálny dokument uzatvorený medzi dvoma stranami – poisťovacou organizáciou (poisťovateľom) a rôznymi spoločnosťami (poistencami).

Podľa tejto dohody je poisťovateľ povinný organizovať a sponzorovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencovi v rámci vybraných programov. Poistenec musí podľa zmluvy za zdravotné výkony zaplatiť pevnú sumu peňazí.

Zmluva o dobrovoľnom zdravotnom poistení môže zahŕňať jednu alebo viac služieb na základe zvoleného programu.

Rozdiel medzi dohodou o povinnom nemocenskom poistení a dobrovoľnom nemocenskom poistení

• dohoda VHI predpokladá, že pacientovi sa poskytuje kvalitnejšia lekárska starostlivosť;
• zmluva VHI sa líši od zmluvy o povinnom zdravotnom poistení tým, že sa uzatvára na konkrétny obmedzený zoznam výkonov;
• Povinné zdravotné poistenie sa vydáva bezplatne všetkým občanom krajiny, je povinnou súčasťou štátneho poistenia a za peniaze sa kupuje VHI poistka z osobnej iniciatívy občanov alebo je VHI zaradená do sociálneho balíčka z práce;
• Povinné zdravotné poistenie je obmedzené na určitý štandardný súbor bezplatných lekárskych služieb na klinike, VHI má rozšírené možnosti, ktoré vám umožňujú získať ďalšie služby spolu so zaručenými;
• v povinnom zdravotnom poistení podmienky určuje štát, v dobrovoľnom zdravotnom poistení všetky tarify a programy predpisujú poisťovne;
• v povinnom zdravotnom poistení sú zdrojom finančných prostriedkov štátny rozpočet a v dobrovoľnom zdravotnom poistení príspevky zamestnávateľov.

V dohode o dobrovoľnom zdravotnom poistení musia byť uvedené všetky jemnosti a nuansy jej vykonávania.

Musí mať písomnú formu a obsahovať určitý zoznam náležitostí, bez ktorých bude vyhlásená za neplatnú.

Zmluvný čas

Všetky termíny prejednávajú dve osoby - zástupca poisťovne a šéf spoločnosti. Uzatvára sa spravidla každoročne. Ak zmluva neurčuje podmienky, považuje sa za neplatnú.

Zmluva určuje osobitnú lehotu nazývanú čakacia doba. Podľa nej musí byť poisťovateľ zodpovedný v prípade poistnej udalosti, ale po uplynutí takejto doby.

Zmluva začína byť platná odo dňa podpisu, ale je možná aj iná možnosť – platnosť nadobúda po prvej platbe za zdravotné poistenie.

Počet a mená poistencov

Existujú dva typy VHI: kolektívne a individuálne.

V závislosti od typu je potrebné pred uzavretím zmluvy vyplniť žiadosť:

• pre zamestnanca spoločnosti - ak ide o kolektívnu zmluvu o dobrovoľnom nemocenskom poistení;
• pre poistenca osobne, pre jeho rodinných príslušníkov - individuálna zmluva.
• Pri uzatvorení zmluvy pre zamestnancov organizácie vystupuje ako poistenec zamestnávateľ, vedúci spoločnosti a ako poistenci zamestnanci spoločnosti.

Typy poistných prípadov

Zmluva musí nevyhnutne obsahovať typy poistných udalostí. V tomto úradnom dokumente musia byť uvedené aj všetky výnimky, tie prípady, ktoré sa nevzťahujú na poistenie.

Poistné udalosti zahŕňajú pacienta, ktorý vyhľadá pomoc v ambulancii, ktorá je zaradená do zoznamu tých, ktoré sú zahrnuté v programe dobrovoľného poistenia.

Zmluva môže zahŕňať poskytovanie rôznych druhov pomoci, a to individuálne aj spoločne: od zubnej, ambulantnej, pohotovostnej a ambulancie. Zoznam služieb je uvedený v prílohe zmluvy.

Výnimkou je poskytovanie zdravotnej starostlivosti v prípade úrazu v neadekvátnom stave – alkohol alebo drogy.

Výška, podmienky a postup pri platení poistného

Tieto podmienky v dohode o dobrovoľnom nemocenskom poistení musia byť uvedené jasne, bez vágnych fráz a nejasného, ​​sviežeho výkladu, aby nedošlo k nedorozumeniam.

Napríklad, ak bola platba za poistné služby vykonaná predčasne, zmluva stráca platnosť.

V súlade s dohodou VHI je možné poistné platiť naraz - jednorazovo alebo vo viacerých splátkach - v splátkach.

Poistná suma

Osoba, v prospech ktorej bola zmluva uzatvorená, má právo na poistné plnenie.

V prípade poistnej udalosti musí poistenec dostať pomoc od lekárov tých kliník uvedených v zmluve a zdravotnícke zariadenie musí dostať úhradu za poskytnuté služby v súlade s dohodnutými tarifami.

Zoznam služieb sa môže podľa zmluvy meniť a obmieňať a v súvislosti s tým môže poistník meniť výšku poistnej sumy podpisom dodatočných dohôd s poisťovateľom.

Práva, povinnosti a povinnosti zmluvných strán

Spoločnosť, ktorá poisťuje svojich zamestnancov, má právo:

• skontrolovať dostupnosť služieb poskytovaných v zdravotníckych zariadeniach a ich platnosť.
• skontrolovať, či sú údaje uvedené poistníkom v zmluve správne;
• odmietnuť platbu za služby, ak je to uvedené v zmluve.

Poisťovacia organizácia má svoje vlastné práva - požadovať od svojich poisťovateľov, aby poskytovali zdravotné služby poistencom iba v tých klinikách a nemocniciach, ktoré sú predpísané v poistnej zmluve VHI.

Povinnosti poisťovateľa

• vytvárať potrebné podmienky na poskytovanie zdravotníckych služieb v súlade so zvoleným programom;
• vydávať poistky poisteným občanom;
• nezverejňovať osobné údaje osôb;
• uhrádzať platby za služby včas – v termínoch uvedených v zmluve.

Poistník je povinný

• ak nie je možné poskytnúť služby, oznámiť to poisťovateľovi;
• poskytnúť úplné informácie pri uzatváraní zmlúv o všetkých okolnostiach a faktoroch, ktoré môžu tak či onak ovplyvniť posúdenie poistného rizika;
• zaplatiť poisťovni včas.

Záverečný postup

Na uzatvorenie VHI zmluvy sa podáva žiadosť, ktorá sa vyhotovuje priamo pre poistenca, zástupcov jeho rodiny alebo pre zamestnancov spoločnosti v prípade skupinového poistenia.

Žiadosť musí obsahovať všetky osobné údaje, ktoré môžu byť potrebné na výber programu a jeho cenu.

Tie obsahujú:

• odborná oblasť činnosti;
• Rodinný stav;
• zdravotný stav – prítomnosť chronických ochorení, úrazov, prekonaných ochorení, fyzická kondícia;
• Vek;
• miesto bydliska.

Pri podpise zmluvy, ktorá obsahuje zvýšené záruky, ktoré sú najviac platené, by žiadosť mala obsahovať ďalšie informácie nasledujúceho charakteru:

• v akom veku zomreli rodičia?
• predispozícia k chorobám;
• či má pacient dedičné choroby;
• výsledky základných testov - krv, moč atď.;
• výpisy z anamnézy. Možno bude potrebné ísť
  dodatočné vyšetrenia.

To všetko je potrebné poskytnúť poisťovni pri uzatváraní individuálnej zmluvy, ale ak sa uzatvorí kolektívna zmluva, všetko bude oveľa jednoduchšie.

A nebudete musieť poskytovať žiadne ďalšie informácie ani doklady.

Po prijatí žiadosti má poisťovňa právo:

• odmietnuť poistiť osobu, ak na to existujú objektívne dôvody;
• riskovať bez zmeny podmienok zmluvy, t.j. za štandardných podmienok;
• riskovať zvýšením taríf a stanovením osobitných podmienok v zmluve.

Žiadosť, ktorú je potrebné vyplniť na vytvorenie dohody VHI, špecifikuje obdobie, počas ktorého sa bude dokument považovať za platný:

• určité časové obdobie - cesta do zahraničia;
• špecifické obdobie - 1 rok -10 rokov;
• dobu neurčitú.

Kto uzatvára

Takáto dohoda sa uzatvára medzi organizáciou pôsobiacou v akejkoľvek oblasti a bez ohľadu na počet zamestnancov, ktorí v nej pracujú, a poisťovňou.

Lekársku politiku budú využívať zamestnanci organizácie, ktorá sa rozhodla poistiť zdravie svojich klientov.

Zmluvou o VHI sa poisťovňa zaväzuje poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade so zvoleným programom.

Kolektívna zmluva

Kolektívna zmluva sa uzatvára medzi spoločnosťou akéhokoľvek odboru činnosti, ľubovoľným počtom zamestnancov a poisťovňou.

Pre každého klienta je zostavený individuálny VHI program na základe želania poistenca.

Obrovskou výhodou tohto typu poistenia je, že vďaka jeho existencii sa môžete poistiť za zvýhodnených podmienok lacnejšie ako pri individuálnej dohode.

Individuálne

Uzavretie individuálnej zmluvy VHI nie je také výhodné ako kolektívna, pretože Platby poistného budú oveľa vyššie a platiť už nebude zamestnávateľ, ale vy osobne, vaši rodinní príslušníci.

Náklady na poistenie VHI budú závisieť od poistného programu, ktorý si vyberiete a špecifikujete v zmluve, od vášho veku a od prítomnosti zdravotných problémov.

Samostatne existujú špeciálne programy pre poistenie seniorov, študentov, detí a iných osôb.

Bez ohľadu na to, aká dohoda bola uzavretá: individuálna alebo kolektívna, budete mať vo svojich rukách politiku, podľa ktorej budete môcť požiadať o pomoc zdravotnícke zariadenia uvedené v zmluve.

Všetky vzťahy medzi subjektmi povinného zdravotného poistenia sú formalizované dohodami: – medzi územným fondom povinného zdravotného poistenia (alebo jeho pobočkou) a poisťovňou – o financovaní zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia (bol schválený štandardný formulár tejto zmluvy nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska zo dňa 9. septembra 2011 č. 1030n);

– medzi poisťovateľom a zdravotníckym zariadením – na poskytovanie a úhradu zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia.

Tieto dohody sa vyznačujú množstvom špecifických čŕt. Po prvé, sloboda prejavu strán pri určovaní podmienok zmluvy je obmedzená zákonom. Strany nemôžu podľa vlastného uváženia znížiť alebo zvýšiť zoznam bezplatných služieb pre spotrebiteľa (poistenca), tarify za zdravotné výkony, požiadavky na kvalitu lekárskej starostlivosti a pod.

Na rozdiel od civilného poistenia regulačné právne akty pre povinné zdravotné poistenie nedefinujú maximálnu zodpovednosť poisťovateľa za individuálne riziko, t.j. náklady na poskytovanie zdravotnej starostlivosti konkrétnemu poistencovi počas doby platnosti zmluvy o povinnom zdravotnom poistení. V tomto smere HMO neplatia poistencom (pacientom) poistné krytie v prípade nekvalitnej zdravotnej starostlivosti, ale len im pomáhajú pri kompenzácii ujmy na zdraví pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Realizácia práva občana na povinné zdravotné poistenie nemôže závisieť od toho, či si poistenec splní svoju povinnosť platiť odvody. Zmluva o povinnom nemocenskom poistení teda nadobúda platnosť od jej podpisu, a nie od zaplatenia prvého poistného.

Po druhé, subjekty povinného zdravotného poistenia si nemôžu navzájom odmietnuť uzatvorenie dohôd o povinnom zdravotnom poistení. Za bezdôvodné odmietnutie uzavretia zmluvy o povinnom zdravotnom poistení môže byť zdravotná poisťovňa rozhodnutím súdu zbavená licencie. Územný fond alebo jeho pobočka nemá právo odmietnuť HMO uzavrieť dohodu o financovaní zdravotnej starostlivosti, ak zabezpečuje realizáciu územného programu štátnych záruk v plnom rozsahu na základe dohôd uzatvorených so zdravotníckymi zariadeniami a farmaceutickými organizáciami.

Organizácie zdravotného poistenia nemajú právo použiť finančné prostriedky určené na realizáciu programov povinného zdravotného poistenia na komerčné aktivity, sú zodpovedné voči fondom povinného zdravotného poistenia za úhradu zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia.

Dohoda o poskytnutí a vyplatení pomoci. Poistnou udalosťou je prihláška poistenca počas doby platnosti zmluvy u zdravotníckeho zariadenia uvedeného v zmluve o zdravotnej starostlivosti v rámci programu povinného zdravotného poistenia.

Táto dohoda sa uzatvára medzi poisťovateľom (CMO) a zdravotníckym zariadením. Musí obsahovať zoznam zdravotných výkonov poskytovaných Programom štátnych záruk, postup kalkulácií a kontroly kvality zdravotnej starostlivosti, podmienku zodpovednosti zmluvných strán a pod. Štandardnú formu zmluvy schválilo Ministerstvo Zdravie Ruska dňa 24. decembra 2012 č. 1355n.

Platby medzi zdravotnou poisťovňou a zdravotníckym zariadením za služby poskytované v rámci programu štátnej záruky sa uskutočňujú úhradou faktúr predložených zdravotníckym zariadením.

Za nezaplatenie alebo oneskorenú platbu za zdravotnú starostlivosť poskytnutú na základe zmluvy zdravotná organizácia na vlastné náklady zaplatí zdravotníckej organizácii penále vo výške jednej tristotiny refinančnej sadzby Bank of Russia platnej od deň omeškania, z neprevedených súm za každý deň omeškania.

Každý poistenec dostane zdravotné poistenie, čo naznačuje uzavretie zmluvy o povinnom zdravotnom poistení vo vzťahu k nemu medzi zdravotnou poisťovňou a zdravotníckym zariadením zaradeným do registra federálneho povinného zdravotného poistenia. Povinné zdravotné poistenie je dokument potvrdzujúci právo poistenca na bezplatnú lekársku starostlivosť v celej Ruskej federácii v rozsahu stanovenom v programe základného povinného zdravotného poistenia. V Ruskej federácii sú platné politiky jedného typu.

V zakladajúcich subjektoch Ruskej federácie, kde sa na identifikáciu používa univerzálna elektronická karta, je politika federálnym elektronickým doplnkom k nej v súlade s federálnym zákonom č. štátnych a komunálnych služieb“. Pred zavedením univerzálnych elektronických kariet v zakladajúcich subjektoch Ruskej federácie môže byť politika prezentovaná vo forme papierovej formy alebo vo forme plastovej karty s elektronickými médiami.

Elektronická politika poskytuje možnosť hostiť dve elektronické aplikácie: poistenie a lekárske.

Elektronické žiadosť o poistenie umožňuje uchovávať informácie o najmenej desiatich prípadoch nahradenia poistenca v zdravotnej poisťovni. Elektronické lekárska aplikácia zabezpečuje uchovávanie informácií o poistencovi potrebných na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. TFOMS rozhoduje o vydávaní elektronických poistiek poistencom, pričom zohľadňuje technické možnosti zakladajúceho subjektu Ruskej federácie na zabezpečenie ich obehu. Poistencom bude na ich žiadosť vydaná elektronická poistka.

Pre deti mladšie ako 14 rokov dostane poistnú zmluvu jeden z rodičov alebo zástupca po predložení pasu a rodného listu dieťaťa.

Pri vyhľadaní lekárskej starostlivosti je poistený povinný predložiť poistnú zmluvu. Ak poistnú zmluvu nemáte, musíte uviesť zdravotnú poisťovňu, ktorá poistku vydala. Politika je platná na celom území Ruskej federácie, ako aj na územiach iných štátov, s ktorými má Ruská federácia medzinárodné zmluvy. Utečenci a migranti za prácou dostávajú dočasné poistenie na obdobie registrácie uvedené v osvedčení vydanom úradmi migračnej služby.

Ak poistenec dostal zdravotnú starostlivosť mimo zakladajúceho subjektu Ruskej federácie, na území ktorej bola poistná zmluva vydaná, potom zdravotnícke zariadenie predloží faktúru za poskytnuté služby teritoriálnemu fondu povinného zdravotného poistenia s uvedením podrobností o poistnej zmluve pacienta. . Táto faktúra je potom odoslaná fondu, kde je poistná zmluva vystavená, na preplatenie.

Za objem a kvalitu poskytovaných zdravotníckych služieb a odmietnutie poskytnutia pomoci poistencovi zodpovedajú zdravotnícke zariadenia.

Kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti posudzuje CMO. Kvalita lekárskych služieb musí byť v súlade s lekárskymi štandardmi pre diagnostiku a liečbu každej formy ochorenia, akceptovanými v lekárskej praxi. Ako je uvedené vyššie, ak dôjde k porušeniu zmluvných podmienok, CMO má právo čiastočne alebo úplne neuhradiť zdravotníckemu zariadeniu náklady na poskytovanie zdravotných služieb.

Zdravotná poisťovňa môže niesť zodpovednosť len vtedy, ak je ujma na zdraví poistenca v priamej príčinnej súvislosti s porušením zákona zo strany organizácie alebo s neplnením zmluvy o povinnom zdravotnom poistení (napr. poskytovanie zdravotných služieb zdravotníckym zariadením, ktoré nemá licenciu, bezdôvodné odmietnutie poistenia občana, kvôli ktorému je nútený žiadať o platené zdravotné výkony alebo odkladať návštevu lekára, v prípade odmietnutia chrániť záujmy poisteného občana).

Ak zdravotnícke zariadenie odmietne poskytnúť občanovi zdravotnú starostlivosť alebo ju neposkytne v plnom rozsahu pre nedostatok finančných prostriedkov spojený s nesplnením povinnosti poisťovateľa uhradiť zdravotnú starostlivosť, potom poisťovateľ zodpovedá za to, že plniť záväzky prevzaté z poistnej zmluvy. Zároveň je potrebné zohľadniť špecifiká právnych vzťahov, ktoré sa v systéme povinného zdravotného poistenia vyvíjajú. HMO dostávajú prostriedky na úhradu lekárskej starostlivosti z fondov územného povinného zdravotného poistenia. Preto nesplnenie povinnosti poisťovateľa zaplatiť za lekárske služby spôsobené nedostatkom finančných prostriedkov prevedených územným fondom povinného zdravotného poistenia nie je dôvodom na zodpovednosť poisťovne.

S nárokom na náhradu škody na zdraví sa poistený musí obrátiť na priameho pôvodcu škody, t.j. do zdravotníckeho zariadenia, na základe občianskeho práva. Občiansky zákonník Ruskej federácie však stanovuje náhradu škody iba v prípadoch, keď sa poskytujú lekárske služby nedostatočnej kvality. Ak k lekárskej chybe, ktorá mala za následok výrazné zhoršenie zdravotného stavu pacienta, došlo bez zavinenia lekárskej organizácie, pacient nemá nárok na žiadne finančné odškodnenie. Táto situácia je možná napríklad vtedy, ak sa zdravotný stav pacienta zhorší v dôsledku nesprávnej diagnózy a liečby chorôb s podobnými príznakmi.

Pri dokazovaní nárokov by ste sa mali riadiť metodickými odporúčaniami obsiahnutými v liste Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia z 5. mája 1998 č. 1993/36.1-i.

Uveďme príklady súdnej praxe v prípadoch odškodňovania ujmy na zdraví pacientov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá vyvolala najväčší ohlas verejnosti.

• 1. V roku 2005 dostala obyvateľka Voronežského fermentačného domu transfúziu krvi darcu infikovaného vírusom HIV. Žalobca by mal na základe rozhodnutia súdu dostať za škody na zdraví najväčšiu sumu v ruskej histórii – 3,5 milióna rubľov. Hlavná lekárka pôrodnice bola prepustená a diskvalifikovaná v zmysle Kódexu správnych deliktov Ruskej federácie, t.j. zbavený práva vykonávať organizačné, administratívne a ekonomické funkcie.
• 2. Začiatkom roka 2007 bolo do detskej infekčnej nemocnice v Krasnodare prevezené dvojmesačné dievčatko s diagnózou čierny kašeľ. Po neúspešnom zavedení katétra sa u nej objavila trombóza tepny pravého predlaktia, začalo odumieranie tkaniva a ruku jej museli amputovať. Anestéziológ a zdravotná sestra boli stíhaní za prečin ťažkého ublíženia na zdraví z nedbanlivosti. Výška náhrady škody presahuje 1 milión rubľov.
• 3. Koncom januára 2007 zomrel v Chabarovskej železničnej nemocnici pacient kvôli lekárskej chybe. Podľa rozhodnutia súdu musí byť príbuzným vyplatených 100 tisíc rubľov. náhrada za morálnu ujmu a na výživu maloletej dcéry - každá 6 000 rubľov. mesačne až do veku 18 rokov.

Súdy však spravidla priznávajú výrazne menšie sumy odškodnenia (v priemere od 50 tisíc do 100 tisíc rubľov). Vysvetľuje to skutočnosť, že zodpovedajúce náklady nie sú zahrnuté v rozpočte zdravotníckych zariadení. Aby sa ochrana práv pacientov stala realitou, lekárska komunita navrhla potrebu poistenia zodpovednosti pre zdravotníckych pracovníkov. Návrh federálneho zákona „o povinnom poistení pacientov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti“ je zverejnený na webovej stránke ruského ministerstva zdravotníctva. V súlade s ním ustanovuje zavedenie povinnosti zdravotníckych organizácií a individuálnych podnikateľov vykonávajúcich zdravotnícku činnosť poistiť na vlastné náklady život a zdravie pacientov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Ak sa návrh stane zákonom, táto povinnosť sa stane realitou od 1. januára 2015.

Poistná zmluva bude uzatvorená medzi zdravotníckou organizáciou a zdravotnou poisťovňou na dobu najmenej jedného roka. Poistnou udalosťou bude smrť pacienta alebo zhoršenie jeho zdravotného stavu, ktoré vedie k invalidite. Na vyplatenie poistnej náhrady bude musieť osobitná komisia preukázať, že poistná udalosť nastala v dôsledku lekárskej chyby pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Podľa návrhu zákona budú mať zdravotnícke organizácie, ktoré nepoistia svojich pacientov, zakázané poskytovať zdravotnícke služby.

Navrhovaný systém životného a zdravotného poistenia pre pacientov umožní pacientom získať poistné (a v určitých prípadoch aj kompenzáciu) platbu v prípade zhoršenia zdravotného stavu bez ohľadu na zavinenie lekárskej organizácie a kvalitu služieb, ktoré mu boli poskytnuté. . Predpokladá sa, že výška poistného bude od 500 tisíc rubľov. až 2 milióny rubľov Zároveň prijatie platby za poistenie pacienta nezbaví lekársku organizáciu občianskej, disciplinárnej a trestnej zodpovednosti za poškodenie jeho života a zdravia.

• Ruské noviny. 2007. 6. apríla

"Právna a právnická práca v poisťovníctve", 2006, N 2

Povinné zdravotné poistenie je bez preháňania najrozšírenejším druhom poistenia, pričom táto oblasť je upravená s výraznými nedostatkami a zmluvy o povinnom zdravotnom poistení zatiaľ nie sú predmetom seriózneho výskumu. Zároveň si prax v oblasti presadzovania práva, veľké množstvo sťažností a súdnych sporov neustále vyžaduje každé možné zlepšenie legislatívy a právnej práce v tejto oblasti poisťovacej činnosti. Je to dôležité najmä z toho dôvodu, že v súčasnosti sa pripravujú zmeny legislatívy o zdravotnom poistení a vo veľkej miere sa diskutuje o myšlienke prijatia samostatného zákona upravujúceho povinné zdravotné poistenie.

Povinné zdravotné poistenie (CHI) je hlavnou formou sociálnej ochrany obyvateľstva v oblasti zdravotníctva. Hlavným cieľom povinného zdravotného poistenia je zaručiť všetkým občanom potrebnú lekársku a protidrogovú starostlivosť. Federálny zákon č. 165-FZ zo 16. júla 1999 „O základoch povinného sociálneho poistenia“ definuje povinné zdravotné poistenie ako systém právnych, ekonomických a organizačných opatrení vytvorených štátom na kompenzáciu a/alebo minimalizáciu následkov zmien. v hmotnej a/alebo sociálnej situácii občanov z dôvodu potreby ich zdravotnej starostlivosti a vzniku iných sociálnych rizík podliehajúcich povinnému sociálnemu poisteniu. V tomto smere rad autorov zaraďuje aj povinné zdravotné poistenie medzi sociálne poistenie.<1>.

<1>Teória a prax poistenia: Učebnica. M., 2003. S. 311; Avksentyev V.I., Tsyganov A.A., Sholpo L.N. Možné spôsoby rozvoja legislatívy v oblasti zdravotného poistenia // „Právna a právna práca v poisťovníctve“, 2005, č. 4, s. 128.

Právnu úpravu povinného zdravotného poistenia vykonáva zákon Ruskej federácie z 28. júna 1991 N 1499-1 „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ (ďalej len zákon o zdravotnom poistení). V článku 4 tohto legislatívneho aktu sa ustanovuje, že každé zdravotné poistenie sa vykonáva na základe zmluvy. Napriek tomu, že zmluvy o povinnom zdravotnom poistení boli uzatvorené vo vzťahu k takmer všetkým občanom Ruskej federácie, ešte neboli predmetom hĺbkového štúdia právnikov. Značný počet sporov medzi subjektmi povinného zdravotného poistenia a ich povaha však jednoznačne svedčia o tom, že mnohí účastníci právnych vzťahov v oblasti povinného zdravotného poistenia málo rozumejú právnej povahe týchto zmlúv a niekedy sa dopúšťajú elementárneho porušovania zásad zmluvného práva.

Predtým, ako začneme analyzovať právnu povahu zmluvy o povinnom zdravotnom poistení, treba poznamenať, že v súlade s ustanovením čl. 970 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, pravidlá uvedené v kap. 48 zákonníka, venovaný úprave poistnej zmluvy, sa na vzťahy o nemocenskom poistení použijú, pokiaľ zákon o tomto type poistenia neustanovuje inak, teda subsidiárne (dodatočne). Preto je potrebné vychádzať zo zákona o zdravotnom poistení.

Je potrebné zdôrazniť, že dohoda o povinnom zdravotnom poistení môže byť platná len vtedy, ak súčasne existuje celý systém dohôd, ktoré zabezpečujú normálne fungovanie mechanizmu povinného zdravotného poistenia. Tento systém okrem samotnej zmluvy o povinnom zdravotnom poistení zahŕňa predovšetkým zmluvy medzi organizáciami zdravotného poistenia (HIO) a územnými fondmi povinného zdravotného poistenia (TFIF), na základe ktorých sú poisťovne financované podľa počtu resp. kategórie poistencov. Poisťovatelia sú povinní uzatvárať so zdravotníckymi zariadeniami zmluvy o poskytovaní zdravotných služieb poistencom. Ak má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o povinnom zdravotnom poistení s poisťovateľom a so zdravotníckym zariadením o poskytovaní zdravotných služieb poistencom, potom je TFOMS povinný uzavrieť s takýmto poisťovateľom zmluvu o financovaní povinného zdravotného poistenia. Napokon na základe dohôd o povinnom zdravotnom poistení poisťovatelia vystavia každému poistencovi zmluvu o povinnom zdravotnom poistení<2>. V rámci tohto článku sa bude brať do úvahy len samotná zmluva o povinnom zdravotnom poistení.

<2>V literatúre sa uvádza, že takáto poistka je nezávislou dohodou o povinnom zdravotnom poistení s konkrétnym občanom – pozri napríklad Základy poistných činností: učebnica / Rep. vyd. Fedorová T.A. M., 2001. S. 335. Podľa nášho názoru však na takéto tvrdenie nie sú dôvody, keďže po prvé samotné povinné zdravotné poistenie neobsahuje žiadne podstatné podmienky a po druhé zákon hovorí, že „ každý občan, ku ktorému bola uzatvorená zmluva o zdravotnom poistení... dostáva zdravotné poistenie.“ Okrem toho článok 6.1 Vzorových pravidiel pre povinné zdravotné poistenie občanov, schválených výnosom Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia zo dňa 3. októbra 2003 N 3856/30-3/i, priamo uvádza, že povinné zdravotné poistenie je „doklad o uzavretí zmluvy o povinnom zdravotnom poistení občanov...“. Tento doklad je teda skôr potvrdením skutočnosti, že tento občan je poistený v konkrétnej zdravotnej poisťovni.

Dohoda o povinnom zdravotnom poistení je zmluva medzi poistníkom a organizáciou zdravotného poistenia, podľa ktorej sa poisťovateľ zaväzuje organizovať a financovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencom v rámci programov povinného zdravotného poistenia.

Subjekty právnych vzťahov na základe povinného zdravotného poistenia

Subjektmi zmluvy o povinnom zdravotnom poistení sú poisťovateľ a poistník.

Poisťovateľom môže byť len právnická osoba, ktorá vykonáva zdravotné poistenie na základe osobitného štátneho povolenia (licencie) na oprávnenie vykonávať zdravotné poistenie (§ 2 ods. 4 zákona o zdravotnom poistení). V čl. 14 tohto legislatívneho aktu poskytuje dodatočné vysvetlenie pojmu „zdravotná poisťovňa“: ide o právnickú osobu, ktorá je nezávislým hospodárskym subjektom s akýmikoľvek formami vlastníctva ustanovenými ruskými právnymi predpismi, má základné imanie potrebné na túto činnosť a organizuje svoju činnosť v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie.

Treba poznamenať, že definícia povinného zdravotného poistenia uvedená v zákone o zdravotnom poistení nie je veľmi správna, pretože sa vzťahuje na právnickú osobu, ktorá už existuje a poskytuje zdravotné poistenie, pričom správnejšie by bolo hovoriť o poistení. lekárska organizácia vytvorená v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie na vykonávanie takéhoto poistenia a získanie licencie v súlade s postupom stanoveným v našej krajine. Po formálnom prečítaní sa ukazuje, že nie je možné vytvoriť nových poisťovateľov povinného zdravotného poistenia.

V zákone o zdravotnom poistení tiež nie je jasne uvedené, že poisťovateľom povinného zdravotného poistenia môže byť iba ruská právnická osoba, hoci v skutočnosti je to presne tak. V tejto súvislosti by sa malo jasne definovať, že poisťovateľmi povinného zdravotného poistenia môžu byť iba právnické osoby registrované v súlade s ruskými právnymi predpismi. Je známe, že na základe ustanovenia 3 čl. 6 zákona Ruskej federácie z 27. novembra 1992 N 4015-1 „O organizácii poisťovníctva v Ruskej federácii“ (ďalej len zákon N 4015-1) povinné poistenie nemožno vykonávať ani poistením. organizácií, ktoré sú dcérskymi spoločnosťami zahraničných investorov alebo majú podiel zahraničných investorov na základnom imaní viac ako 49%, nehovoriac o zahraničných poisťovacích organizáciách, ktoré skôr či neskôr predsa len budú prijaté na ruský poistný trh.

Poisťovateľ musí mať osobitné povolenie na vykonávanie poisťovacej činnosti. Takéto povolenie vydáva orgán dohľadu nad poisťovníctvom (§ 16 zákona o zdravotnom poistení a § 32 ods. 1 ods. 5 § 32 ods. 9 zákona č. 4015-1).

Zakladateľmi organizácie zdravotného poistenia nemôžu byť orgány zdravotnej starostlivosti a zdravotnícke zariadenia. Pravda, zákon im umožňuje vlastniť podiely v zdravotných poisťovniach do 10 % z ich celkového počtu (§ 14 ods. 4 zákona o zdravotnom poistení). Poisťovacia lekárska organizácia musí mať autorizovaný kapitál 60 miliónov rubľov. (odsek 6, odsek 3, článok 25 a odsek 2, odsek 2, článok 4 zákona č. 4015-1). Táto výška kapitálu musí byť poskytnutá pre zdravotné poisťovne, ktoré existovali od 17. januára 2004 do 1. júla 2007, a pre novovzniknuté zdravotné poisťovne - od nadobudnutia účinnosti zodpovedajúcej verzie zákona N 4015-1.

Povinné zdravotné poistenie sa musí vykonávať na nekomerčnom základe.

Problematiku tvorby a fungovania zdravotného poistenia dodatočne upravujú Predpisy o zdravotných poisťovniach poskytujúcich povinné zdravotné poistenie občanov, schválené uznesením Rady ministrov - vlády Ruskej federácie z 11. októbra 1993 N 1018 (ďalej len len uznesenie N 1018) „O opatreniach na implementáciu zákona Ruskej federácie“ O zavedení zmien a doplnení zákona RSFSR „O zdravotnom poistení občanov v RSFSR“ (ďalej len „Nariadenia o HMS“) ). Tento dokument stanovuje, že HMO sa môžu súčasne zapojiť do povinného a dobrovoľného zdravotného poistenia, ale nemajú právo vykonávať iné poisťovacie činnosti (odsek 2). V tomto prípade by sa mali finančné prostriedky na tieto druhy poistenia účtovať oddelene. SOT nemôžu použiť prostriedky, ktoré im boli prevedené na vykonávanie povinného zdravotného poistenia na komerčné účely.

Je potrebné zdôrazniť, že vo svetle Ústavy Ruskej federácie, prijatej však neskôr ako Nariadenia o SMO, v decembri 1993, je táto možnosť úpravy nesprávna, keďže v súlade s odsekom 3 čl. 55 základného zákona krajiny je obmedzenie občianskych práv prípustné len federálnym zákonom, a nie podzákonným zákonom. Preto podľa nášho názoru musia byť príslušné ustanovenia zahrnuté do textu zákona o zdravotnom poistení.

V mnohých regiónoch krajiny pôsobia ako poisťovatelia aj územné povinné zdravotné poisťovne (ku koncu roka 2004 existovala táto situácia v 23 zakladajúcich subjektoch Ruskej federácie). V niektorých zakladajúcich subjektoch Ruskej federácie sú funkcie poisťovateľov povinného zdravotného poistenia dokonca zverené miestnym zdravotníckym orgánom (celkovo sa táto situácia vyskytuje v 21 federálnych subjektoch). Iba CMO poskytujú povinné zdravotné poistenie v 47 zakladajúcich subjektoch Ruskej federácie. Treba brať do úvahy, že zdravotné poisťovne tvoria asi 80 % z celkového počtu poistencov (teda takmer 139 miliónov ľudí).

Je potrebné poznamenať, že v prípadoch, keď je systém povinného zdravotného poistenia v zakladajúcom subjekte Ruskej federácie vybudovaný v prísnom súlade so zákonom o zdravotnom poistení, TFOMS stále vykonávajú určité funkcie poisťovateľov - sú to tí, ktorí pôvodne tvoria finančné prostriedky z poistné poistencov, z ktorého prostriedky sa financujú liečebné úkony, poskytované na základe povinného zdravotného poistenia. V tomto prípade sa platba poistného uskutočňuje v súvislosti s priamym predpisom zákona, Predpisom o postupe pri platení poistného do federálnych a územných fondov povinného zdravotného poistenia, schváleným uznesením Najvyššej rady z r. Ruskej federácie z 24. februára 1993 a Inštrukcie o postupe pri vyberaní a účtovaní poistného (platieb) na povinné zdravotné poistenie, schváleného uznesením č.1018 a ustanovenia zmluvy v tomto smere majú skôr deklaratívny charakter v r. prírody.

Poistenec v systéme povinného zdravotného poistenia podľa 2. časti čl. 2 zákona o zdravotnom poistení sú výkonnými orgánmi zakladajúcich subjektov Ruskej federácie a orgánov miestnej samosprávy pre nepracujúce obyvateľstvo; organizácie, fyzické osoby registrované ako jednotliví podnikatelia, súkromní notári, advokáti, fyzické osoby – zamestnávatelia – pre pracujúce obyvateľstvo.

V praxi vznikali spory o to, kto by mal byť poisťovateľom nepracujúceho obyvateľstva. Správa mesta Kholmsk a okres Kholmsky v regióne Sachalin sa teda domnievali, že povinné zdravotné poistenie je orgánom štátu a platby príspevkov by mal vykonávať on, a nie miestne samosprávy. Touto otázkou sa na žiadosť Arbitrážneho súdu Sachalinskej oblasti zaoberal Ústavný súd Ruskej federácie. Najvyšší orgán ústavného súdnictva vo svojom rozhodnutí z 8. apríla 2003 N 131-O „Na žiadosť Arbitrážneho súdu Sachalinskej oblasti na overenie ústavnosti ustanovení článku 17 zákona o zdravotnom poistení“ uviedol, že „miestne orgány štátnej správy nie sú oslobodené od povinnosti podieľať sa na zabezpečovaní ochrany zdravia obyvateľov obce, a to aj platením primeraných odvodov do povinných zdravotných poisťovní za nepracujúce obyvateľstvo.“ Ak nie sú k dispozícii finančné prostriedky potrebné na splnenie tejto povinnosti, orgány miestnej samosprávy môžu požiadať o finančnú podporu ustanovujúci subjekt Ruskej federácie alebo využiť právo na súdnu ochranu, ktoré im zaručuje čl. 133 základného zákona krajiny.

Súdy sa museli zaoberať aj spormi o platnosť zmlúv o povinnom zdravotnom poistení v prípadoch, keď došlo k reorganizácii riadiacich orgánov, ktoré boli poistencami. Tu je príklad takéhoto sporu. TFOMS podala na zdravotnú poisťovňu žalobu na zrušenie zmluvy o povinnom zdravotnom poistení z dôvodu, že poistenec, správa okresu Novoorsky, bol zlikvidovaný na základe príkazu krajskej správy. Súdy žalobu zamietli s poukazom na to, že došlo k reorganizácii správy na mestskú formáciu „Novoorský okres“, ktorá je právnym nástupcom správy. Pri reorganizácii poistenca neexistujú dôvody na zrušenie zmluvy (uznesenie Federálnej protimonopolnej služby Uralského okresu zo 16. decembra 2004 N F09-4161/04-GK).

Aby sme boli spravodliví, treba poznamenať, že literatúra správne poukázala na potrebu stanoviť v legislatíve jasnejšie kritériá pre nepracujúce obyvateľstvo.

Niektoré práce obsahujú návrh na legislatívne zakotvenie povinnosti poistencov pri výbere poisťovateľa prihliadať na želania poisteného<3>. Proti takémuto návrhu nemožno vzniesť námietky. V malých spoločnostiach môže manažment brať takéto želania do úvahy, ale ako to môžu prakticky realizovať samosprávy alebo veľkí zamestnávatelia, najmä keď poistenci vyjadrujú odlišné preferencie?

<3>Pozri napríklad Avksentyev V.I., Tsyganov A.A., Sholpo L.N. vyhláška. op. S. 129.

Návrhy na rozšírenie zodpovednosti, a teda aj právomocí SOT na kontrolu kvality lekárskych služieb poskytovaných poistencom v rámci ich poistných zmlúv, si zaslúžia plnú podporu.

Okruh subjektov poistno-právneho vzťahu je širší - patria sem aj poistenci, ktorými sú všetci občania, osoby bez štátnej príslušnosti, v určitých prípadoch aj občania cudzích štátov (§ 7 a 8 zákona o zdravotnom poistení).

Všeobecná charakteristika zmluvy o povinnom zdravotnom poistení

Dohoda o povinnom zdravotnom poistení je obojstranná transakcia. V prvom rade je to spôsobené tým, že jeho uzavretie si vyžaduje koordináciu vôle oboch účastníkov – poisťovateľa a poistníka: na základe ods. 3 polievkové lyžice. 9 zákona o zdravotnom poistení má poistenec právo na slobodný výber poisťovne. Napríklad CMO podala na rozhodcovský súd žalobu proti potenciálnemu poistencovi, aby ho prinútil uzatvoriť povinné zdravotné poistenie. Žaloba bola založená na skutočnosti, že po uplynutí doby predtým platnej medzi stranami sporu o zmluve o povinnom zdravotnom poistení odporca odmietol uzavrieť novú zmluvu s predchádzajúcim poisťovateľom, ale uzavrel ju s iným zdravotným poistením. poisťovňa. Súdy odmietli uspokojiť nároky, keďže žalobca nepredložil dôkazy o uzavretí novej zmluvy o povinnom zdravotnom poistení medzi stranami sporu a poistník má právo vybrať si poisťovateľa (uznesenie Federálneho protimonopolného úradu z r. východosibírsky okres z 27. augusta 2002 N A78-4289/01-C1- 23/168-Ф02-2446/02-С2).

Obojstrannosť alebo reciprocita poistnej zmluvy je potom daná tým, že na jej základe vznikajú obom stranám transakcie práva a povinnosti. Poistník je povinný platiť poistné a bezodkladne oznamovať poisťovateľovi informácie o zmenách v zložení poistencov. Zároveň má právo požadovať úhradu za zdravotné výkony, ktoré zdravotnícke zariadenie poskytuje poistencom. Poisťovateľ má právo požadovať zaplatenie poistného (treba si uvedomiť, že takúto požiadavku môže uplatniť nie voči poistencom, ale len voči Federálnemu fondu povinného zdravotného poistenia) a je povinný uhradiť zdravotné výkony poskytnuté poistencom. . Ako príklad tohto druhu súdneho sporu možno uviesť uznesenie Federálnej protimonopolnej služby okresu Volga-Vjatka zo 14. júna 2005 N A29-5543/2004-1e. Zápletka prípadu je nasledovná: zdravotnícke zariadenie a Fond povinného zdravotného poistenia Republiky Komi, ktoré vystupovali ako poisťovateľ v rámci povinného zdravotného poistenia, uzavreli medzi sebou dohodu o poskytovaní liečebnej a preventívnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia. zdravotné poistenie. Na základe tejto dohody zdravotnícke zariadenie poskytovalo obyvateľom bezplatnú zdravotnú starostlivosť, avšak poisťovateľ tieto výkony nehradil v plnej výške. Zdravotnícke zariadenie podalo na rozhodcovský súd žalobu na vymoženie dlhu od poisťovateľa. Súdy žalobe v celom rozsahu vyhoveli. Obžalovaný sa proti rozhodnutiam súdu odvolal prostredníctvom kasačného konania. Federálny arbitrážny súd okresu Volga-Vjatka svojím uznesením zo dňa 14. júna 2005 ponechal sťažnosť neuspokojenú a rozhodnutie a uznesenie nižších súdov zostalo nezmenené, čo naznačuje, že keďže tarifná dohoda na rok 2003 stanovila povinné zdravotné poistenie náklady v určitej výške a poisťovateľ (MHIF Republiky Komi) vykonal platbu v menšej výške, je povinný uhradiť rozdiel. Súd neuznal skutočnosť, že Ministerstvo zdravotníctva Republiky Komi vhodným spôsobom neschválilo tarify za lekárske služby, ako dôvod pre neplnenie zmluvných záväzkov fondu.

TFOMS nemôže jednostranne odmietnuť plnenie zmluvy o financovaní povinného zdravotného poistenia. Tak bola uzavretá zodpovedajúca zmluva medzi fondom povinného zdravotného poistenia v Orenburgu a organizáciou zdravotného poistenia na obdobie od 22. októbra do 31. decembra 2002, ktorá bola predĺžená na rok 2003 v súlade s článkom 24 tejto zmluvy. TFOMS prestal platiť poistné v druhom polroku 2003 v domnení, že táto zmluva stratila platnosť. Poisťovňa sa odvolala na rozhodcovský súd, ktorého rozhodnutím boli nároky uspokojené. Kasačný súd potvrdil súdne rozhodnutia prijaté vo veci, pričom uviedol, že fond nemal dôvody jednostranne odmietnuť plnenie záväzkov stanovených zmluvou (uznesenie Federálnej protimonopolnej služby Uralského okresu z 1. júna 2005 vo veci č. F09-1289/05-C4) .

Reciprocita transakcie má ešte jeden aspekt súvisiaci s vzájomným plnením záväzkov. Na základe čl. 328 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie je splnenie záväzku jednou stranou, ktoré je v súlade so zmluvou podmienené splnením svojich záväzkov druhou stranou. Treba mať na pamäti, že na rozdiel od väčšiny iných civilných transakcií sa v zmluve o povinnom zdravotnom poistení neuplatňuje pravidlo protiplnenia. V každom prípade poisťovateľ nemôže odmietnuť zaplatiť poistencom poskytnutú zdravotnú starostlivosť len z toho dôvodu, že Spolkový fond povinného zdravotného poistenia mu nepreviedol ďalšie poistné. Takže na základe odseku. 4 bod 2 Vzorovej zmluvy medzi územnou poisťovňou povinného zdravotného poistenia a zdravotnou poisťovňou, ktorá je dodatkom k Vzorovým pravidlám povinného zdravotného poistenia občanov, schváleným výnosom Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia z 3. októbra 2003 N 3856/30-3/i (ďalej len - Štandardná dohoda TFOMS so zdravotnou poisťovňou), v niektorých prípadoch musí poisťovateľ uhradiť zdravotnú starostlivosť poistencom v plnej výške z dostupných finančných prostriedkov v rámci povinného zdravotného poistenia, a to aj v prípade, že finančné prostriedky poukázané TFOMS sú na to nedostatočné.

Je tu jeden právny problém zásadnej povahy - môže norma 3 čl. 954 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, ktorý stanovuje, že ak poistná zmluva stanovuje platenie poistného v splátkach a v oblasti povinného zdravotného poistenia, všetky zmluvy medzi TFOMS a HMO obsahujú podmienku zaplatenia poistného. poistné poisťovateľovi v splátkach (bod 2 Vzorovej zmluvy TFOMS s HMO), potom sa v zmluve môžu zabezpečiť dôsledky nezaplatenia riadneho poistného včas. Vzhľadom na to, že v štandardných zmluvách neexistuje zodpovedajúce ustanovenie, zmluvy o povinnom zdravotnom poistení nemožno predčasne ukončiť, ak nie je zaplatené ďalšie poistné.

Poistná transakcia v systéme povinného zdravotného poistenia má nevyhnutne kompenzačný charakter. To znamená, že poisťovacie služby nemožno poskytovať bezplatne. Svedčí o tom aj existencia ustanovení o výške, lehote a postupe platenia poistného zdravotným poisťovniam v zákone o zdravotnom poistení a vo všetkých podzákonných predpisoch platných v tejto oblasti, ako aj v štandardnej povinnej zdravotnej poisťovni. poistných zmlúv. Ak sa zdravotné výkony poskytujú v súlade s programom povinného zdravotného poistenia, potom ak sa preukáže počet poistencov, tieto výdavky určite podliehajú úhrade zo strany TFOMS.

Transakcia povinného zdravotného poistenia nie je opatrná, teda riziková, keďže v oblasti sociálneho poistenia je prítomnosť rizika pre poistencov a dokonca aj poistencov neprijateľná. Existujúci systém povinného zdravotného poistenia prakticky eliminuje riziko pre poskytovateľov zdravotného poistenia. Ak teda TFOMS odmietne vyplatiť poisťovateľovi peniaze, poisťovateľ má právo uplatniť si dlh na súde. Ak suma vopred dohodnutá v dohode medzi TFOMS a zdravotnou poisťovňou nepostačuje, má poisťovateľ právo požadovať doplatok, teda doplatok na zabezpečenie toho, aby poisťovňa mohla v plnej miere plniť svoje záväzky voči zdravotníckym zariadeniam. .

Zákon stanovuje, že zmluvy o povinnom zdravotnom poistení musia mať iba písomnú formu. Porušenie tejto požiadavky má za následok na základe časti 2, odsek 1, čl. 940 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie neplatnosť poistnej transakcie. Vláda Ruskej federácie v súlade s ustanoveniami časti 4 čl. 4 zákona o zdravotnom poistení schválila svojím uznesením vzorové formy takýchto zmlúv: Vzorová zmluva o povinnom zdravotnom poistení pracujúcich občanov a Vzorová zmluva o zdravotnom poistení nepracujúcich občanov (ďalej len Štandardné zmluvy o povinnom zdravotnom poistení ).

Niekedy sa jednotlivé subjekty povinného zdravotného poistenia pokúšali vzniesť požiadavky vo všeobecnosti bez zodpovedajúcej dohody. SOT tak podala žalobu proti inej SOT na vrátenie sumy bezdôvodného obohatenia. Nárok bol motivovaný skutočnosťou, že Federálny fond povinného zdravotného poistenia prevádza peniaze žalovanému na základe neplatnej zmluvy o povinnom zdravotnom poistení, pričom mal financovať žalobcu. Súdy žalobu zamietli s odôvodnením, že žalobca nebol schopný ani predložiť písomný dôkaz, teda dohodu o povinnom zdravotnom poistení v písomnej forme, na preukázanie svojich tvrdení (Uznesenie Federálnej protimonopolnej služby Uralského okresu zo dňa 24.11. 2003 N F09-1577/03-GK) .

Dohoda o povinnom zdravotnom poistení má reálnu povahu, pretože podľa 4. časti čl. 4 zákona o zdravotnom poistení nadobúda účinnosť po zaplatení prvého poistného poistencom, ak zmluva neustanovuje inak. Účastníci transakcie ju tak môžu pretransformovať na takzvanú konsenzuálnu zmluvu, ktorá začína fungovať okamihom uzavretia bez ohľadu na zaplatenie poistného alebo jeho prvej splátky. Vláda Ruskej federácie však v skutočnosti zmenila zodpovedajúcu normu zákona, pričom v článku 11 vzorových zmlúv o povinnom zdravotnom poistení stanovuje, že tieto zmluvy nadobúdajú platnosť od okamihu ich podpisu. Keďže Vzorové zmluvy o povinnom zdravotnom poistení sú pre zmluvné strany záväzné, všetky nimi uzatvorené povinné zmluvy o zdravotnom poistení majú v skutočnosti konsenzuálny charakter a nie sú skutočné. Ak zmluvné strany samy dospeli k takémuto rozhodnutiu, je to ich právo voľby, ale keď štát jednou rukou zavedie jedno pravidlo a druhou rukou ho okamžite zmení, potom je ťažké vidieť nejaké pravidlo. logika v tomto.

Skúmaná zmluva má znaky charakteristické pre verejnú zákazku (článok 4 ods. 4 zákona o zdravotnom poistení), keďže HMO nemá právo odmietnuť poistencovi uzavrieť zmluvu o povinnom poistení, ktorá je v súlade s aktuálnym poistením. podmienky. Zákon (článok 426 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie) uznáva ako verejnú zmluvu dohodu uzavretú obchodnou organizáciou a zakladajúcu jej povinnosti predávať tovar, vykonávať prácu alebo poskytovať služby, ktoré takáto organizácia podľa povahy svojej činnosti , musí vykonávať vo vzťahu ku každému, kto oň požiada. Komerčná organizácia zároveň nemá právo uprednostňovať jednu osobu pred druhou. Z formálnych právnych dôvodov však zmluvu o povinnom zdravotnom poistení nemožno nazvať verejnou, pretože ju uzatvára organizácia pôsobiaca v tejto oblasti výlučne za nekomerčných podmienok. Niektoré súdy zároveň považujú takéto zmluvy práve za verejné, pričom sa nezákonne odvolávajú na normu odseku 2 čl. 927 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie o zverejnení zmluvy o poistení osôb (uznesenie Federálnej protimonopolnej služby Severozápadného okruhu z 23. augusta 2000 vo veci č. A42-1853/2000-14), ktorá v r. tento prípad by sa nemal uplatňovať (pozri čl. 970 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie), keďže príslušná otázka je upravená v samotnom zákone o zdravotnom poistení.

Základné podmienky zmluvy o povinnom zdravotnom poistení

Predmet zmluvy o povinnom poistení zdravotného poistenia, teda to, čoho sa konkrétne ustanovenia dohody dotýkajú<4>, sú sociálne vzťahy, ktoré vznikajú medzi poisťovateľom, poistníkom a poisteným ohľadom úhrady poisťovateľa za zdravotnú starostlivosť a poskytovanie liekov občanom v núdzi. Poisťovatelia zodpovedajú aj za sledovanie kvality a objemu zdravotných výkonov poskytovaných poistencom zdravotníckymi zariadeniami, ktorých zoznam si dohodnú zmluvné strany v súlade s územným programom povinného zdravotného poistenia.

<4>Ako viete, predmetom každej občianskej zmluvy je jej základná podmienka (časť 2, doložka 1, článok 432 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie). K pojmu predmetu zmluvy a rôznym pojmom v tejto veci pozri bližšie S.V.Dedikov. Predmet zmluvy o poistení majetku // "Právna a právna činnosť v poisťovníctve", 2005, č. 4, s. 40 - 48.

Vo Vzoroch zmlúv o povinnom zdravotnom poistení má článok venovaný predmetu zmluvy osem odsekov. Okrem samotného popisu vzťahov, ktoré upravuje zmluva o povinnom zdravotnom poistení, obsahuje tento článok podmienky o počte poistencov, o poskytovaní zoznamov poistencov zo strany poistníka poisťovateľovi, o zdravotných poistení zamestnancov prepustených počas dobu platnosti dohody a zoznamy novoprijatých zamestnancov, o dobe poistenia (novoprijatí zamestnanci sa považujú za poistencov od ich nástupu do zamestnania), o dobe, na ktorú sa im má uzatvárať povinné zdravotné poistenie. Tieto ustanovenia, samozrejme, nemajú nič spoločné s predmetom zmluvy, ale sú buď základnými alebo bežnými podmienkami transakcie. V tejto súvislosti je vhodné uviesť legislatívne vymedzenie predmetu povinného zdravotného poistenia do súladu s teóriou občianskeho práva.

Zákon o zdravotnom poistení upravuje niekoľko základných podmienok zmluvy o povinnom zdravotnom poistení - počet poistencov, veľkosť, načasovanie a postup pri platení poistného, ​​zoznam zdravotných výkonov zodpovedajúcich programu povinného zdravotného poistenia, zodpovednosť strán (časť 3 článku 4).

Medzitým v súdnej praxi existujú rozhodnutia, v ktorých súdy nekvalifikujú nezhodu o počte poistencov ako absenciu dohody o základnej podmienke, ktorá by mala viesť k uznaniu zmluvy ako neuzatvorenej, ale považujú sa jednoducho za dôvod na odmietnutie uspokojenia nároku na vymáhanie dlhu na poistnom. Presne to urobili súdy pri posudzovaní veci č. A78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 (uznesenie Federálnej protimonopolnej služby Východosibírskeho okresu zo 4. apríla, 2005 v tomto prípade).

Dohoda o povinnom zdravotnom poistení je vždy uzavretá na dobu určitú, inými slovami, zmluvné strany si musia určiť dobu platnosti zmluvy. Na základe ods. 3 hodiny 3 polievkové lyžice. 4 zákona o zdravotnom poistení doba platnosti takejto zmluvy je podstatnou podmienkou. Pravda, nie je jasné, prečo tu zákonodarca používa slovo pojem v množnom čísle, keďže zmluva má vždy jednu dobu platnosti.

Ak sa účastníci transakcie nedohodnú na dobe platnosti zmluvy, možno ju považovať za neuzatvorenú, pretože bez dohody o akejkoľvek podstatnej podmienke sa dohoda považuje za neuzatvorenú (čl. 1 § 432 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie).

Je potrebné rozlišovať medzi takými inštitúciami, ako je doba trvania zmluvy a doba poistenia. Doba platnosti zmluvy sa rozumie časový úsek medzi dňom nadobudnutia platnosti zmluvy a posledným dňom jej platnosti, ktorý je uvedený v zmluve alebo môže byť určený mechanizmom dohodnutým zmluvnými stranami. Poistné obdobie je časové obdobie, počas ktorého majú poistení právo vyhľadať lekársku starostlivosť, ktorú je poisťovateľ povinný uhradiť. V súlade s odsekom 2 čl. 957 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie sa začiatok poistného obdobia môže líšiť od momentu nadobudnutia platnosti poistnej zmluvy, avšak poistná doba nemôže presiahnuť okamih uplynutia platnosti zmluvy. Keďže zákon o zdravotnom poistení nerieši otázku začiatku poistného obdobia, tak v zmysle ust. 970 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, norma ustanovenia 2 čl. Kód 957. Zmluvné strany v dohode o povinnom zdravotnom poistení teda môžu stanoviť, že za zdravotnú starostlivosť poskytnutú pred uzavretím tejto transakcie sa platí.

Je potrebné poznamenať, že zákon o zdravotnom poistení a štandardné zmluvy o zdravotnom poistení nedefinujú pojem poistná udalosť. Hoci sa zdá, že ide o formálnu požiadavku, keďže sú v platnosti programy územného povinného zdravotného poistenia, keďže hovoríme o poistení, musí byť splnená. Na okraj poznamenávame, že keďže sa tento legislatívny akt týka súčasne aj dobrovoľného zdravotného poistenia, jeho nedostatky sa automaticky rozširujú aj do oblasti VHI a tam už nedefinovanie poistnej udalosti spôsobuje vážne praktické ťažkosti, a to aj v tom, o aké druhy zdravotnej starostlivosti. Domnievame sa, že už samotná skutočnosť žiadosti občana o neplánovanú zdravotnú starostlivosť počas doby platnosti zmluvy by mala byť uznaná ako poistná udalosť v rámci zdravotného poistenia. Ak rozšírime zdravotné poistenie na všetky návštevy občanov v zdravotníckych zariadeniach, vrátane využitia plánovanej zdravotnej starostlivosti, napríklad na operáciu, ktorá bola naplánovaná pred uzavretím zmluvy, potom sa môžeme vo všeobecnosti vyhnúť akejkoľvek rizikovej zložke a bez As vieme, poistenie nehrozí. Alebo musíme povedať, že zdravotné poistenie je osobitným druhom sociálnej ochrany občanov, nie však poistenie ako také.

Je dôležité zdôrazniť, že už tu máme dosť vážny systémový problém. Faktom je, že z textu čl. 1 Zoosd môžeme vyvodiť tento záver: tento legislatívny akt sa vzťahuje na všetky druhy poistenia okrem vzťahov o povinnom poistení vkladov fyzických osôb v bankách (článok 5 § 1 zákona č. 4015-1). Zdravotné poistenie teda musí spĺňať aj jeho normy. Medzitým, na základe časti 2, doložka 1, čl. 9 Poistného poriadku udalosť považovaná za poistné riziko musí mať znaky pravdepodobnosti a náhodnosti. Inými slovami, ak toto pravidlo aplikujeme na zdravotné poistenie, získame určitú obdobu poistenia proti úrazom a chorobám, ale ako viete, stále ide o rôzne druhy poistenia (pozri odseky 4 a 5 ods. článok 32.9 zákona N 4015-1). Zároveň, ak aj nová verzia zákona o zdravotnom poistení zavedie osobitnú definíciu poistnej udalosti, okamžite vznikne problém – ktorý z týchto legislatívnych aktov uprednostniť? Samozrejme, doktrinálne možno túto otázku riešiť na základe jedného zo všeobecne uznávaných pravidiel právnej techniky - normy zákona prijatého neskôr majú prednosť pred ustanoveniami skoršieho zákona. Kde sú však záruky, že toto pravidlo budú uplatňovať všetky orgány činné v trestnom konaní? Aby sa predišlo ťažkostiam, bolo by potrebné buď zo zákona N 4015-1 odstrániť všetky normy občianskeho práva, vrátane čl. 9, alebo zaviesť všeobecnú kolíznu normu podobnú čl. 970 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, ktorý by určoval prioritu noriem konkrétneho legislatívneho aktu.

Ustanovenia zákona o zdravotnom poistení týkajúce sa zmluvy o povinnom zdravotnom poistení sú, žiaľ, ďaleko od dokonalosti. V prvom rade v ods. 2 hodiny 3 polievkové lyžice. 4 tohto legislatívneho aktu sa uvádza, že dohoda musí obsahovať mená zmluvných strán. Zdá sa nám, že to nie je potrebné pripomínať, pretože ide len o základné pravidlo, ktoré sa vždy dodržiava. Iná vec by bola, keby obsahovala požiadavky na formu vyjadrenia názvov strán – úplné oficiálne alebo krátke.

Po druhé, zákon klasifikuje ako základné podmienky, pretože ich špecifikuje ako nevyhnutné pre zmluvy tohto typu (časť 2, doložka 1, článok 432 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie), ako aj práva, povinnosti a iné podmienky, ktoré nie je v rozpore s právnymi predpismi Ruskej federácie. Pokiaľ ide o práva a povinnosti, táto formulácia vo všeobecnosti nie je veľmi správna, keďže celá dohoda v podstate upravuje práva a povinnosti zmluvných strán. To znamená, že zákon uznáva všetky podmienky takejto dohody ako nevyhnutné. Potom sa však stráca zmysel zvýraznenia podstatných podmienok v zákone, a keďže sú napriek tomu osobitne zvýraznené, potom všetky podmienky zmluvy vo forme všeobecného pravidla nemôžu byť podstatné. Otvorenosť zoznamu základných podmienok nemôže spôsobiť námietky. Zdá sa, že tieto ustanovenia by mali byť z analyzovaného legislatívneho aktu vylúčené.

Keďže zmluva o povinnom zdravotnom poistení musí spĺňať podmienky štandardných zmlúv o povinnom zdravotnom poistení, zmluvné strany sú obmedzené vo svojom práve trvať na zahrnutí ďalších podmienok do zmluvy. Rozhodnutím moskovského mestského súdu z 25. júna 2001 v občianskej veci č. 3-275/2001 boli teda vyhlásené za neplatné a nevyvolávajúce právne následky od momentu zverejnenia ustanovení Pravidiel pre povinné zdravotné poistenie obyvateľov Moskvy, schválené dekrétom moskovskej vlády z 9. februára 1999 č. 96, v rozsahu, v akom je pre občana povinné mať registráciu v Moskve v mieste svojho bydliska alebo v mieste pobytu ako nevyhnutnú povinnosť. podmienky na získanie povinného zdravotného poistenia, ako aj možnosť vydávať takéto dočasné poistky.

V súdnej praxi často dochádza k sporom medzi TFOMS a organizáciou zdravotného poistenia ohľadne neplatnosti dohôd o povinnom zdravotnom poistení z dôvodu, že ich podmienky nie sú v súlade s ustanoveniami územných pravidiel povinného zdravotného poistenia prijatými po uzavretí takýchto zmlúv. dohody. Tu je jeden taký príklad. Fond povinného zdravotného poistenia v Orenburgu podal na rozhodcovský súd žalobu na zdravotnú poisťovňu o zrušenie zmluvy o povinnom zdravotnom poistení nepracujúcich občanov zo dňa 3. januára 2001 z dôvodu nesúladu jej podmienok s odsekmi 3.1 a 4.8 Pravidiel. na povinné zdravotné poistenie obyvateľov regiónu Orenburg zo dňa 12. januára 2001 N 60- R. Rozhodnutím prvostupňového rozhodcovského súdu zo dňa 11.02.2005 bola žaloba zamietnutá. TFOMS podal kasačnú sťažnosť. Kasačný súd uznesením z 12. mája 2005 rozhodnutie potvrdil, ale sťažnosti nevyhovel, keďže sporná dohoda bola uzavretá pred prijatím Pravidiel povinného zdravotného poistenia, a preto nedodržanie podmienok zmluvy s uvedenými pravidlami nemôže znamenať neplatnosť transakcie (uznesenie FAS Ural District zo dňa 12. mája 2005 vo veci č. F09-1228/05-S5).

Predčasné ukončenie zmlúv o povinnom zdravotnom poistení

Jedným z právnych problémov v oblasti povinného zdravotného poistenia je predčasné ukončenie takejto dohody. Faktom je, že v súlade s článkom 14 štandardných zmlúv o povinnom zdravotnom poistení možno príslušnú poistnú zmluvu na žiadosť poistníka alebo poisťovateľa predčasne ukončiť, pričom zmluvné strany sú povinné navzájom si oznámiť svoj úmysel ukončiť poistnú zmluvu. zmluvy najmenej 30 dní pred predpokladaným dátumom ukončenia zmluvy, ak v nej nie je ustanovené inak. Toto ustanovenie zodpovedalo norme článku 3 čl., ktorá platila v období schvaľovania týchto štandardných zmlúv. 23 Zákon Ruskej federácie z 27. novembra 1992 N 4015-1 „o poisťovníctve“. Táto norma však stratila svoju právnu silu 1. marca 1996, keď nadobudla účinnosť druhá časť Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, keďže odsek 2 čl. 958 zákonníka, federálny zákonodarca udelil každému poistencovi právo poistnú zmluvu kedykoľvek zrušiť. Doložka 14 vzorových zmlúv o povinnom zdravotnom poistení je teda v súčasnosti v rozpore s federálnym zákonom, a preto nie je uplatniteľná. V zmysle ustanovenia čl. 970 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie v tomto prípade norma odseku 2 čl. 958 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, to znamená, že stačí, aby poistník jednoducho písomne ​​oznámil poisťovateľovi ukončenie zmluvy. Medzitým sa súdy stále riadia článkom 14 vzorových zmlúv o povinnom zdravotnom poistení.

Vo všeobecnosti treba zdôrazniť, že v otázke predčasného ukončenia zmluvy o povinnom zdravotnom poistení je stále veľa nejasností. Jasným potvrdením tejto tézy je spor medzi SMO a správou obce Angarsk. Bola medzi nimi uzatvorená dohoda o povinnom zdravotnom poistení na rok 2002. Listom z 1. októbra 2002 správa informovala zdravotnú poisťovňu o ukončení zmluvy. V liste z 24. októbra toho istého roku CMO vyzvala administratívu, aby uzatvorila dodatočnú dohodu k tejto dohode, v ktorej sa uvádza odsek 14 takto: „Túto dohodu možno predčasne ukončiť na žiadosť jednej zo strán v prípade, že podstatných porušení zmluvy druhou zmluvnou stranou.V tomto prípade úmysel predčasného ukončenia zmluvy sú zmluvné strany povinné navzájom si oznámiť najmenej 30 dní pred predpokladaným dňom ukončenia zmluvy s povinným podpisom do strany dohody o ukončení zmluvy." Keďže sa zmluvné strany na ničom nedohodli, SMO podal žalobu na zmenu podmienok zmluvy o povinnom zdravotnom poistení a fond podal odpor na vyhlásenie zmluvy za neuzatvorenú. Súd prvého stupňa vyhovel hlavnej žalobe a vzájomnú žalobu zamietol. Rozhodnutím odvolacej inštancie bolo rozhodnutie zmenené a hlavný nárok bol zamietnutý, keďže podľa názoru súdu ustanovenie 14. Vzorovej zmluvy o povinnom zdravotnom poistení neobsahuje dôvody jednostranného odmietnutia plnenia zmluvy a ukončenie platnosti zmluvy. dohoda je možná len rozhodnutím súdu. Uznesením Federálneho arbitrážneho súdu Východosibírskeho dištriktu zo dňa 30.10.2003 bolo rozhodnutie a rozsudok nižších súdov v tejto časti zrušené, hlavná žaloba bola zamietnutá z dôvodu, že zmluva už bola vypovedaná na hl. čase, keď sa žalobca obrátil na súd. Ostatné súdne akty zostali nezmenené. Na odôvodnenie svojho záveru súd cituje pravidlo obsiahnuté v bode 14 Vzorovej zmluvy o povinnom zdravotnom poistení, pričom uvádza, že poistník oznámil poisťovateľovi svoj úmysel vypovedať zmluvu 30 dní pred dátumom predpokladaného predčasného ukončenia zmluvy. po uplynutí tejto doby sa zmluva považuje za ukončenú (uznesenie FAS Východosibírsky okres vo veci č. A19-19268/02-13-F02-3651/03-S2).

Keďže zmluvy o povinnom zdravotnom poistení sa týkajú značného počtu občanov, je, samozrejme, vhodné zabezpečiť, aby poistenec vopred upozornil zdravotnú poisťovňu na ukončenie transakcie, ale takéto ustanovenie by malo byť zahrnuté v samotný text zákona o zdravotnom poistení.

So zánikom povinného zdravotného poistenia je spojený aj ďalší právny problém – potreba aplikovať na tieto transakcie ustanovenie ods. 430 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, v ktorom sa uvádza, že od okamihu, keď tretia strana vyjadrí dlžníkovi úmysel uplatniť právo zo zmluvy, zmluvné strany nemôžu zmluvu, ktorú uzavreli, ukončiť alebo zmeniť bez súhlasu tretej strany. večierok. Vzhľadom na to, že takýchto zmlúv má značný počet poistencov a takmer každý deň niekto z nich vyhľadá lekársku pomoc, bolo by takmer nemožné takýto obchod ukončiť. Mali by ste však venovať pozornosť skutočnosti, že pravidlo odseku 2 čl. 430 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie platí iba v prípadoch, keď zákon, iné právne akty alebo dohoda neustanovujú inak. Tu je priamo zákonom stanovené niečo iné (článok 2 článku 958 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie). A čo je najdôležitejšie, podľa nášho názoru dohody o povinnom poistení liečebných nákladov nemožno považovať za dohody v prospech tretej osoby, keďže poistenec nemôže od poisťovateľa požadovať úhradu za zdravotné výkony, ktoré využil. Mechanizmus povinného zdravotného poistenia je štruktúrovaný tak, že poistencovi musia byť vždy poskytnuté príslušné zdravotné výkony a až potom sa zdravotnícke zariadenie zaoberá zdravotnou poisťovňou ohľadom ich úhrady.

Treba poznamenať, že 13. bod Vzorovej zmluvy o povinnom zdravotnom poistení obsahuje z právneho hľadiska nie veľmi správne ustanovenie o zániku dohody, ak súd rozhodne o neplatnosti dohody. Neplatná transakcia však vôbec nespôsobuje právne následky a je neplatná od okamihu jej dokončenia (odsek 1 článku 167 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie), preto ju nemožno ukončiť z dôvodu nedostatku niečoho, čo je potrebné byť ukončené. Uvedené ustanovenie zmluvy má zmysel len v prípade, keď z obsahu obchodu vyplýva, že ho možno do budúcna vypovedať a súd, ktorý obchod vyhlási za neplatný, skončí jeho účinnosť do budúcna (bod 3 čl. 167 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie). Podľa nášho názoru by mali byť zmluvy o povinnom zdravotnom poistení vyhlásené za neplatné a súdne ukončené práve podľa tejto schémy, teda do budúcna, keďže toto rozhodnutie sa vždy dotýka záujmov veľkého počtu ľudí, ktorí doteraz mohli vyhľadať lekársku pomoc. pomoc a zdravotnícke organizácie, ktoré by takúto pomoc už mohli poskytnúť bez toho, aby vedeli o neplatnosti zmluvy o povinnom zdravotnom poistení. Toto ustanovenie by sa však podľa nášho názoru malo dostať aj do zákona o zdravotnom poistení, pretože obmedzuje práva občanov na uplatnenie dôsledkov neplatných transakcií.

D. M. Selujanov

nezávislý odborník

Publikácia

Dobrovoľné zdravotné poistenie (VZP) poskytuje občanom doplnkové zdravotné služby, ktoré sa poskytujú nad rámec programu ustanoveného povinným zdravotným poistením. Aby mohli zamestnanci organizácie využívať takúto službu, musí zamestnávateľ (poistenec) uzavrieť s organizáciou zdravotného poistenia osobitnú dohodu. Táto organizácia musí mať licenciu na vykonávanie zdravotného poistenia vydanú ministerstvom financií v súlade s Pravidlami udeľovania licencií na činnosť poisťovacích zdravotníckych organizácií (schválené nariadením vlády Ruskej federácie z 29. marca 1994 č. 251 ).

Uzatvárame dohodu

Pri uzatváraní zmluvy VHI sa často používa jej štandardná forma vypracovaná poisťovateľom. Medzi stranami musí dôjsť k dohode (článok 2 článku 942 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie): po prvé, o poistenej osobe a povahe udalosti, v ktorej sa poistenie vykonáva (poistná udalosť); po druhé o výške poistnej sumy a dobe trvania zmluvy. Ak tieto body nie sú zohľadnené v zmluve, potom sa zmluva považuje za neuzatvorenú.

V záujme optimalizácie zdaňovania sa tiež oplatí uviesť v zmluve ďalšie podmienky týkajúce sa možnosti spresnenia zoznamu poistených zamestnancov (ak niektorý z predchádzajúcich zamestnancov skončí alebo príde nový) a zmeniť výšku poistného.

Zmluva o zdravotnom poistení sa považuje za uzavretú okamihom zaplatenia poistného alebo prvého poistného, ​​pokiaľ zmluvné podmienky neustanovujú inak (článok 1, článok 957 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, článok 4 zákona č. Ruská federácia z 28. júna 1991 č. 1499-1).

Zamestnávateľ môže uzavrieť dobrovoľné nemocenské poistenie na rôzne obdobia: dlhšie alebo menej ako rok. V závislosti od doby trvania dohody má daňové účtovanie výdavkov podľa nej svoje vlastné charakteristiky.

Pozornosť

Pre optimalizáciu zdaňovania je potrebné v zmluve uviesť ďalšie podmienky pre možnosť spresnenia zoznamu poistených pracovníkov a zmeny výšky poistného.

Daňové účtovníctvo

Daň z príjmu. Aby bolo možné zahrnúť poistné do nákladov, je dôležité splniť tieto podmienky:

VHI by malo byť stanovené v pracovných a (alebo) kolektívnych zmluvách (článok 255 daňového poriadku Ruskej federácie);

zmluva s poisťovňou musí byť uzavretá na obdobie najmenej jedného roka (článok 16 článku 255 daňového poriadku Ruskej federácie);

poisťovňa musí mať licenciu na vykonávanie poisťovacej činnosti (článok 16 článku 255 daňového poriadku Ruskej federácie);

Príspevky VHI nesmú presiahnuť 3 percentá z výšky nákladov práce. Pravda, od 1. januára 2009 sa ich veľkosť zvýši na 6 percent (federálny zákon z 22. júla 2008 č. 158-FZ). Základ na výpočet maximálnej výšky takýchto výdavkov sa určuje na základe časového rozlíšenia v zdaňovacom období, počnúc okamihom nadobudnutia platnosti poistnej zmluvy (článok 3 článku 318 daňového poriadku Ruskej federácie).

Pri účtovaní výdavkov majte na pamäti nasledujúce sporné body.

Situácia 1

Spoločnosť uzavrela dobrovoľné nemocenské poistenie na obdobie dlhšie ako jeden rok. Neskôr boli do organizácie prijatí noví zamestnanci. Na základe toho došlo k zmene zoznamu poistencov. Účtovníčka má otázku: môžu sa pri výpočte dane z príjmu zohľadniť platby poistného za nových zamestnancov?

Názor oficiálnych orgánov na túto problematiku sa niekoľkokrát zmenil. Ak sa teda počas doby platnosti zmluvy uzatvorenej na viac ako jeden rok zvýši počet poistencov na základe dodatočnej dohody, potom je doba platnosti dohody pre nových poistencov kratšia ako rok. V tomto smere sa pri výpočte dane z príjmov nezohľadňujú výdavky. Uvádza sa to v liste Ministerstva financií Ruska zo 4. februára 2005 č. 03-03-01-04/1/51, liste Federálnej daňovej služby Ruska pre mesto Moskva z 22. júna 2007. č. 20-12/059654.

Ten uvádza, že ak sa zvýši počet poistencov v dôsledku novoprijatých zamestnancov a doba trvania pripoistenia je kratšia ako rok, potom poistné neznižuje zdaniteľný príjem.

Avšak podľa posledného stanoviska Ministerstva financií Ruska (listy z 18. januára 2008 č. 03-03-06/1/13, zo dňa 18. januára 2008 č. 03-03-06/1/15 ) Príspevky VHI platené pri zmenách v zložení poistencov sa stále uznávajú ako výdavky, za predpokladu, že zmluva o dobrovoľnom poistení osôb poskytuje možnosť zmeny zloženia poistencov a je platná najmenej jeden rok.

situácia 2

Môžu byť predtým zaplatené príspevky uznané ako výdavky, ak je zmluva VHI ukončená pred koncom doby jej platnosti? V praxi sa to môže stať. Jedným z dôvodov predčasného ukončenia zmluvy s poisťovňou je zhoršenie finančnej situácie spoločnosti. A v tomto prípade sa zaplatené poistné podľa tejto zmluvy uznáva ako výdavky v pomere k času jej platnosti (list Ministerstva financií Ruska zo dňa 5. augusta 2005 č. 03-03-04/1/150) .

Situácia 3

Uznáva sa poistné ako náklad podľa zmluvy VHI, ak je jej predmetom prevencia chorôb poistencov?

Daňový poriadok túto kontroverznú otázku neobjasňuje. Neexistujú žiadne listy, ktoré by načrtli postoj finančných oddelení k tejto otázke. Rozhodcovská prax je však na strane poistencov.

V rozhodnutí Federálnej protimonopolnej služby Západosibírskeho dištriktu z 20. marca 2006 vo veci F04-1519/2006 (20720-A67-15) súd uznal, že poistné na základe zmlúv o zdravotnom poistení na prevenciu chorôb bolo zákonné. klasifikované ako „ziskové“ náklady.

Daň z príjmu. Sumy poistného, ​​ktoré platí spoločnosť za zamestnancov na základe zmlúv o dobrovoľnom nemocenskom poistení, sa nezahŕňajú do zdaniteľných príjmov zamestnancov. Preto nepodlieha dani z príjmu fyzických osôb (článok 3 článku 213 daňového poriadku Ruskej federácie). V tomto prípade nezáleží na dĺžke trvania zmluvy.

Postup pri vymeriavaní dane z príjmov fyzických osôb nie je ovplyvnený ani miestom lekárskej starostlivosti - v Rusku alebo v zahraničí (list Ministerstva financií Ruska z 5. júla 2007 č. 03-03-06/3/10).

UST. Ak je zmluva uzatvorená na obdobie najmenej jedného roka, potom sa z poistného na povinné zdravotné poistenie neplatí jednotná sociálna daň (odsek 7, odsek 1, článok 238 daňového poriadku Ruskej federácie).

Pri uzatvorení zmluvy o zdravotnom poistení na obdobie kratšie ako jeden rok príspevky podľa nej neznižujú zdaniteľný zisk (článok 6 článku 270 daňového poriadku Ruskej federácie). V tomto prípade sa však na ne neúčtuje jednotná sociálna daň, keďže platby, ktoré nie sú zaradené do výdavkov znižujúcich základ dane z príjmov právnických osôb v bežnom zdaňovacom období, sa neuznávajú ako predmet zdanenia podľa jednotná sociálna daň (článok 3 článku 236 daňového poriadku RF).

účtovníctvo

V účtovníctve sú výdavky na dobrovoľné zdravotné poistenie klasifikované ako výdavky na bežné činnosti bez ohľadu na trvanie zmluvy (bod 5 PBU 10/99 „Výdavky organizácie“, schválené nariadením Ministerstva financií Ruska z mája 6, 1999 č. 33n).

Príspevky VHI organizácia spravidla prevádza buď jednorázovo pri uzatvorení zmluvy, alebo v splátkach počas trvania zmluvy. Napríklad mesačne, štvrťročne alebo raz za pol roka.

Vypočítané sumy poistného sa premietnu v prospech účtu 76 „Zúčtovanie s rôznymi dlžníkmi a veriteľmi“, podúčet 76-1 „Kalkulácie pre poistenie majetku a osôb“ v súlade s účtami nákladov alebo iných zdrojov platieb poistného. Prevod súm poistných odvodov sa zasa uskutočňuje na ťarchu účtu 76-1 v súvzťažnosti s peňažnými účtami (Pokyny na aplikáciu Účtovej osnovy pre účtovníctvo finančnej a hospodárskej činnosti organizácií, schválené nariadením MV SR financií Ruska z 31. októbra 2000 č. 94n) .

Povedzme, že spoločnosť previedla príspevky jednorázovo. Potom sa suma preddavkovo zaplateného poistného premietne na účet 97 „Výdavky budúcich období“. Náklady sa odpisujú v období, s ktorým súvisia (článok 65 Predpisov o účtovníctve a finančnom výkazníctve, schválený nariadením Ministerstva financií Ruska zo dňa 29. júla 1998 č. 34n).

Príklad 1

Spoločnosť uzavrela s poisťovňou zmluvu na dobu jedného roka. Podľa podmienok zmluvy prevedie poistné vo výške 150 000 rubľov na účet poisťovne. jednorazová platba. V účtovníctve sa tieto transakcie prejavia takto:

Debet 76-1 Kredit 51
- 150 000 rubľov. - poistné zaplatené naraz;

Debet 97 Kredit 76-1
- 150 000 rubľov. - poistné platené poisťovateľovi sa účtuje do nákladov budúcich období;

Debet 20 Kredit 97
- 12 500 rubľov. - poistné, mesačne zahrnuté do nákladov hlavnej výroby (150 000 RUB: 12 ​​mesiacov).

Ak sa poistné platí v rovnakých splátkach počas celej doby trvania zmluvy, nepremietne sa do účtu 97 „Výdavky budúcich období“, ale okamžite sa zohľadní na účte 20 „Hlavná výroba“.

Bez PNO sa nezaobídete

Výdavky VHI sa daňovo a účtovne zohľadňujú odlišne, takže vznikajú trvalé dočasné rozdiely.

Príklad 2

Organizácia uzavrela s poisťovňou zmluvu o VHI na rok. Podľa zmluvných podmienok je poistné 2 640 000 RUB. a platí sa jednorazovou platbou. Mzdové náklady v štvrtom štvrťroku dosiahli: v októbri - 1 500 000 rubľov, v novembri - 1 680 000 rubľov. a v decembri - 1 700 000 rubľov.

Trvalou daňovou povinnosťou je v súlade s odsekom 7 PBU 18/02 suma dane, ktorá vedie k zvýšeniu (zníženiu) platieb dane z príjmov v účtovnom období. Informácie o spôsobe výpočtu PNO nájdete v tabuľke. Podľa údajov v príklade 2 sa trvalá daňová povinnosť prejaví nasledovnými údajmi:

Debet 99 Kredit 68
- 42 000 rubľov. - trvalá daňová povinnosť sa prejaví v októbri;

Debet 99 Kredit 68
- 40 704 rub. - trvalá daňová povinnosť sa prejaví v novembri;

Debet 99 Kredit 68
- 40 560 rubľov. - trvalá daňová povinnosť sa prejaví v decembri;

Debet 84 Kredit 99
- 123 264 rub. - k nekrytej strate sa pripočíta výška trvalej daňovej povinnosti.

Tabuľka. Výpočet trvalej daňovej povinnosti

mesiac	Na účely účtovníctva Terek účtovníctvo	Na účely určenia dane základ dane pre daň z príjmov	Neustále odchýlky	Trvalá daňová povinnosť
októbra	220 000 rubľov. (2 640 000: 12)	45 000 rubľov. (1 500 000 RUB × 3 %)	175 000 rubľov. (220 000 - 45 000)	42 000 rubľov. (175 000 RUB × 24 %)
novembra	220 000 rubľov.	95 400 RUB ((1 500 000 RUB + 1 680 000 RUB) × 3 %)	344 600 RUB (220 000 + 220 000 - 95 400)	82 704 RUB (344 600 RUB × 24 %)
December	220 000 rubľov.	146 400 RUB ((1 500 000 RUB + 1 680 000 RUB + 1 700 000 RUB) × 3 %)	513 600 RUB (220 000 + 220 000 + 220 000 - 146 400)	123 264 RUB (513 600 RUB × 24 %)
Celkom	660 000 rubľov.	146 400 RUB	513 600 RUB	123 264 RUB

Správne účtovanie zmlúv o dobrovoľnom zdravotnom poistení umožní spoločnosti nielen zvýšiť rating, ale aj optimalizovať náklady vynaložené na jeho realizáciu.

Zmluva o zdravotnom poistení

Úvod…………………..………………………………………….……..……….………3

Kapitola 1. Osobitosti uzatvárania zmluvy s povinnou a

dobrovoľné nemocenské poistenie ………………………….……..5

1.1 Povinné a dobrovoľné poistenie: vlastnosti a rozdiely……5

1.2. Podmienky uzatvorenia zmluvy o zdravotnom poistení……………..12

Kapitola 2. Práva, povinnosti a zodpovednosti vyplývajúce zo zmluvy

zdravotné poistenie ………………………………………………………………… 17

2.1. Práva a povinnosti občanov Ruskej federácie………………………………………………………17

2.2. Práva a povinnosti poistníka………………………………..……………….19

2.3. Zodpovednosť poistenca………………………………………………………..23

2.4. Práva a povinnosti lekárskej organizácie podľa zmluvy o zdravotnom poistení………………………………………………………………………………25

Záver………………………………………………………………..…….……..29

Použitá literatúra…………………………………………………………………………………..….…....30

Úvod

Relevantnosť témy. Povinné zdravotné poistenie je formou sociálnej ochrany občanov v kontexte prechodu ekonomiky krajiny na trhové vzťahy a je určené na poskytovanie dostupnej a bezplatnej zdravotnej starostlivosti garantovaného objemu a kvality pri racionálnom využívaní dostupných zdrojov zdravotnej starostlivosti. Fondy povinného zdravotného poistenia sú štátnym majetkom Ruskej federácie.

Účelom zdravotného poistenia je zaručiť občanom v prípade poistnej udalosti zdravotnú starostlivosť z naakumulovaných prostriedkov a financovanie preventívnych opatrení.

Zdravotné poistenie sa poskytuje v dvoch typoch: povinné a dobrovoľné.

Povinné zdravotné poistenie je pre obyvateľov Ruskej federácie univerzálne a realizuje sa v súlade s programami povinného zdravotného poistenia, ktoré občanom zaručujú objem a podmienky poskytovania lekárskej a lekárenskej starostlivosti.

Pri analýze ekonomických faktorov, ktoré zabezpečujú normálne fungovanie systému povinného zdravotného poistenia, je potrebné zvážiť celý súbor vznikajúcich finančných vzťahov. Tu môžeme rozlíšiť tri hlavné skupiny vzťahov, ktoré sa vyvinuli počas implementácie zákona Ruskej federácie „o zdravotnom poistení občanov v Ruskej federácii“. Prvá skupina: štát (zastúpený federálnymi a teritoriálnymi fondmi povinného zdravotného poistenia) - poisťovatelia (v zastúpení podnikateľskými subjektmi, zamestnávateľmi a územnými správami). Táto skupina vzťahov je spojená s akumuláciou peňažných zdrojov. Druhá skupina: územný fond - liečebné a preventívne inštitúcie (ak fond plní funkcie poisťovateľa). Táto skupina vzťahov je spojená s vynakladaním finančných prostriedkov. Tretia skupina: Federálny fond povinného zdravotného poistenia – územný fond povinného zdravotného poistenia. Táto skupina vzťahov zahŕňa akumuláciu aj výdaj peňažných zdrojov. Stabilita celého systému povinného zdravotného poistenia závisí od stability prepojení medzi týmito subjektmi. Ide o takzvané vnútorné prepojenia, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou samotného systému a určujú jeho stabilitu zvnútra.

Cieľom kurzovej práce je preštudovať si znaky a podmienky uzatvorenia zmluvy o zdravotnom poistení.

1) študovať povinné a dobrovoľné nemocenské poistenie,

2) zvážiť podmienky a postup pri uzatváraní zmluvy o zdravotnom poistení,

3) identifikovať práva a povinnosti zo zmluvy o zdravotnom poistení,

4) Zvážte zodpovednosť poistníka,

5) Zvážte práva, povinnosti a zodpovednosti organizácie zdravotného poistenia.

Predmetom štúdia je zmluva o zdravotnom poistení, predmetom štúdia sú podmienky, postup pri uzatváraní, práva a povinnosti zo zmluvy o zdravotnom poistení.

Kapitola 1. Osobitosti uzatvárania zmluvy o povinnom a dobrovoľnom nemocenskom poistení

1.1 Povinné a dobrovoľné poistenie: vlastnosti a rozdiely

Povinné zdravotné poistenie je formou sociálnej ochrany občanov v kontexte prechodu ekonomiky krajiny na trhové vzťahy a je určené na poskytovanie dostupnej a bezplatnej zdravotnej starostlivosti garantovaného objemu a kvality pri racionálnom využívaní dostupných zdrojov zdravotnej starostlivosti. Fondy povinného zdravotného poistenia sú štátnym majetkom Ruskej federácie.

Sociálne poistenie je osobitná organizačná a právna forma sociálnoprávnej ochrany občanov. Používa sa ako autonómny a nezávislý mechanizmus na akumuláciu finančných prostriedkov (napríklad na dôchodky), ako aj na vykonávanie iných funkcií sociálnej ochrany. toto:

§ vytvorenie sociálnej, zdravotnej a rehabilitačnej infraštruktúry (poistenie proti priemyselným haváriám);

§ organizácia zlepšovania zdravia pracovníkov (zdravotné poistenie);

§ vytváranie nových pracovných miest (poistenie v nezamestnanosti);

§ vykonávanie opatrení na predchádzanie poistným udalostiam.

Poistné do sociálnych fondov (Dôchodkový fond, Fond zamestnanosti, Fond sociálneho poistenia, Fond povinného zdravotného poistenia) sú platby, ktoré nie sú daňami a nepodliehajú depersonalizácii v štátnom rozpočte a rozpočte krajov. Používajú sa výlučne na účely ochrany občanov pred niektorými sociálnymi rizikami a v skutočnosti nie sú ničím iným ako „transformovanou formou“ mzdy v prípade takýchto rizík (nezamestnanosť, choroba, staroba, tehotenstvo a pôrod, úraz atď.). ).

Fondy povinného zdravotného poistenia spravuje Federálny fond povinného zdravotného poistenia a územné fondy povinného zdravotného poistenia, ktoré boli vytvorené na základe „Nariadení o Federálnom fonde povinného zdravotného poistenia“ a „Nariadení o Územnom fonde povinného zdravotného poistenia“. , schválené uznesením Najvyššej rady Ruskej federácie.

Ustanovenia o prostriedkoch povinného zdravotného poistenia vychádzajú z právnej štruktúry, ktorá zohľadňuje svetové skúsenosti s najefektívnejšou ochranou verejných prostriedkov pred zneužitím. Vytvorenie fondov povinného zdravotného poistenia umožňuje zabezpečiť finančné podmienky na udržanie bezplatnej lekárskej starostlivosti pre občanov.

Na rozdiel od štátnych finančných orgánov, ktoré riešia mnohé problémy, ktoré vznikajú v národnom hospodárstve krajiny a jej jednotlivých krajov, a v prípade potreby využívajú prostriedky z rozpočtu zdravotníctva na iné potreby, fondy povinného zdravotného poistenia financujú len zdravotnú starostlivosť, čím garantujú jej zamýšľané použitie. Územné fondy povinného zdravotného poistenia zároveň zabezpečujú výber poistného a jeho použitie na úhradu lekárskej starostlivosti pre obyvateľstvo konkrétneho územia a Federálny fond povinného zdravotného poistenia zabezpečuje jednotu systému povinného zdravotného poistenia v Rusku. a dotuje územné fondy, ak im chýbajú prostriedky z objektívnych príčin (ťažký stav ekonomiky, veľký počet chorých a starých ľudí a pod.). Federálny fond povinného zdravotného poistenia tiež zhromažďuje a analyzuje informácie o finančných zdrojoch systému povinného zdravotného poistenia a vykonáva metodickú prácu na zlepšenie svojej činnosti. Je potrebné zdôrazniť, že fondy povinného zdravotného poistenia sú neziskové finančné a úverové inštitúcie.

Zamestnávatelia mesačne vyčleňujú na povinné zdravotné poistenie finančné prostriedky vo výške 3,6 % z (mzdového fondu). V súlade s federálnym zákonom „O sadzobníku príspevkov do dôchodkového fondu Ruskej federácie, Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie, Štátneho fondu zamestnanosti Ruskej federácie a fondov povinného zdravotného poistenia“ sa finančné prostriedky rozdeľujú ako nasleduje. Na úhradu zdravotnej starostlivosti jeho obyvateľom zostávajú v území prostriedky vo výške 3,4 % mzdového fondu; 0,2 % mzdového fondu sa prevádza do Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia, ktorý ich používa na zabezpečenie rovnakých podmienok na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre všetkých ruských občanov.

Prostriedky povinného zdravotného poistenia (3,6 % mzdového fondu) stačia len na úhradu 30 % súčasného objemu zdravotnej starostlivosti. Pre zachovanie plnohodnotnej bezplatnej zdravotnej starostlivosti pre občanov je nevyhnutná kompenzácia chýbajúcich finančných prostriedkov zo štátneho rozpočtu a rozpočtu samosprávy.

V súčasnosti má Rusko systém organizácie zdravotného poistenia, v ktorom paralelne existuje povinné a dobrovoľné zdravotné poistenie, ktoré sa navzájom duplikujú. Napriek tomu, že v programe povinného zdravotného poistenia je poistená celá populácia, dobrovoľné zdravotné poistenie sa na poistnom trhu objavuje ako reakcia na vznikajúci dopyt obyvateľstva po doplnkových alebo kvalitnejších službách. Skutočnosť, že poistenec je dobrovoľne nemocensky poistená, neobmedzuje prístup k službám v rámci programu povinného poistenia. Programy povinného a dobrovoľného zdravotného poistenia nie sú vo vzájomnom rozpore, pretože povinné zdravotné poistenie poskytuje občanom garantované minimum bezplatných zdravotných výkonov a dobrovoľné poistenie - nad toto minimum, ktoré umožňuje výrazne rozšíriť rozsah zdravotných výkonov ponúkol.

Dobrovoľné nemocenské poistenie sa vykonáva na základe programov dobrovoľného nemocenského poistenia a poskytuje občanom doplnkové zdravotné a iné služby nad rámec zavedených programov povinného nemocenského poistenia.

Dobrovoľné nemocenské poistenie sa vykonáva na základe dohody medzi poistencom a poisťovateľom. Pravidlá dobrovoľného zdravotného poistenia, ktoré určujú všeobecné podmienky a postup na jeho vykonávanie, stanovuje poisťovateľ nezávisle v súlade s ustanoveniami zákona Ruskej federácie „o poistení“. Konkrétne poistné podmienky sa určujú pri uzatváraní poistnej zmluvy.

Subjektmi dobrovoľného nemocenského poistenia sú: občan, poistenec, organizácia zdravotného poistenia, zdravotnícke zariadenie.

Dobrovoľne nemocensky poistenci sú jednotliví občania s občianskou právnou spôsobilosťou a/alebo podniky zastupujúce záujmy občanov. Ak súd uzná poistenca za úplne alebo čiastočne práceneschopného počas doby platnosti zmluvy VHI, prechádzajú jeho práva a povinnosti na opatrovníka alebo správcu, ktorý koná v záujme poistenca.

Zdravotné poisťovne sú právnické osoby, ktoré poskytujú dobrovoľné zdravotné poistenie a majú štátne povolenie (licenciu) na oprávnenie na dobrovoľné zdravotné poistenie.

Zdravotníckymi zariadeniami v systéme dobrovoľného zdravotného poistenia sú licencované liečebno-preventívne zariadenia, lekárske výskumné ústavy, iné zariadenia poskytujúce zdravotnú starostlivosť, ako aj osoby vykonávajúce zdravotnú činnosť, a to individuálne aj kolektívne.

Predmetom dobrovoľného zdravotného poistenia je poistné riziko spojené s nákladmi na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v prípade poistnej udalosti. Poistné riziko je očakávaná udalosť, proti ktorej sa poskytuje poistenie. Udalosť považovaná za poistné riziko musí mať znaky pravdepodobnosti a náhodnosti jej výskytu.

Hlavné znaky povinného poistenia v súlade s kapitolou 48 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, časť 2, sú:

Povinnosť poistiť sa vyplýva zo zákona,

Predmetom poistenia sú poistenie osôb a majetku, poistenie občianskej zodpovednosti,

Povinnosť poistiť sa môžu osoby uvedené v zákone pre prípad poistného rizika, to znamená pre prípad ujmy na živote, zdraví alebo majetku iných osôb uvedených v zákone, alebo v prípade porušenia zmlúv s inými osobami. osôb.

Zdravotné poistenie tieto kritériá nespĺňa, okrem prvého, ktorý sa týka povinného zdravotného poistenia.

Po prvé, cieľom zdravotného poistenia je udržiavať zdravie občanov poskytovaním lekárskej starostlivosti na úkor prostriedkov zdravotného poistenia. Po druhé, uzavretie poistnej zmluvy neznamená existenciu poistného rizika a poistné plnenie sa nevypláca pri vzniku poistnej udalosti. Okrem toho poskytovanie lekárskej starostlivosti zahŕňa aj vykonávanie preventívnych opatrení. Všetky tieto vlastnosti sú charakteristické pre povinné aj dobrovoľné nemocenské poistenie, keďže cieľom VHI je aj zachovanie zdravia občanov, ale poskytovaním doplnkovej zdravotnej starostlivosti (doplnkovej zdravotnej starostlivosti) nad rámec toho, čo je stanovené v programoch povinného zdravotného poistenia. V tomto prípade je otázna definícia predmetu dobrovoľného nemocenského poistenia uvedená v § 3 súčasného zákona o zdravotnom poistení, keďže hovoriť o poistnom riziku a poistnej udalosti na dobrovoľné nemocenské poistenie je podľa nášho názoru rovnako nezákonné. čo sa týka povinného zdravotného poistenia.

Teraz prejdime k vlastnostiam špecifickým pre dobrovoľné nemocenské poistenie, teda k jeho hlavným rozdielom od povinného nemocenského poistenia.

Rozdiely medzi povinným a dobrovoľným zdravotným poistením sú nasledovné:

1. Povinnosť poistenia pri povinnom nemocenskom poistení vyplýva zo zákona a pri dobrovoľnom nemocenskom poistení je založená len na zmluvných vzťahoch, čo však nevylučuje potrebu realizovať povinné nemocenské poistenie uzatvorením poistnej zmluvy medzi poistníkom. a poisťovateľ (článok 936 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, časť 2).

2. Hlavný rozdiel medzi povinným nemocenským poistením a dobrovoľným nemocenským poistením spočíva v oblasti vzťahov, ktoré medzi ich subjektmi vznikajú pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti na úkor poistných fondov. Ak sa povinné zdravotné poistenie realizuje za účelom zabezpečenia sociálnych záujmov občanov, zamestnávateľov a záujmov štátu, potom sa VHI realizuje len za účelom zabezpečenia sociálnych záujmov občanov (individuálnych alebo kolektívnych) a zamestnávateľov.

3. Z predchádzajúceho rozdielu vyplýva najmä rozdiel v tom, kto je poistencom v rámci povinného nemocenského poistenia a dobrovoľného nemocenského poistenia: v rámci povinného nemocenského poistenia sú to výkonné orgány a zamestnávatelia, v rámci dobrovoľného nemocenského poistenia občania a zamestnávatelia.

4. Vzťahy v rámci VHI, rovnako ako povinné zdravotné poistenie, sa týkajú sociálneho poistenia, ktorého cieľom je organizovať a financovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencom v určitom objeme a kvalite, avšak v rámci programov VHI.

VHI sa však na rozdiel od povinného zdravotného poistenia nevzťahuje na štát sociálne poistenie. Po prvé, kvôli rozdielom v sociálnych záujmoch, ktoré realizujú. Po druhé, z dôvodu rozdielnosti vlastníckych a organizačných a právnych foriem poisťovacích organizácií poskytujúcich sociálne poistenie. Rozumie sa, že sociálne poistenie môže byť nielen štátne, ale aj mestské a vzhľadom na rozdiely vo svojej vnútornej organizácii môže byť aj profesionálne (podľa odvetvovo-odborného základu) a medzinárodné.

Klasifikácia sociálneho poistenia podľa foriem vlastníctva a rozdielov v jeho vnútornej organizácii (štátne, komunálne, profesijné, medzinárodné) sa však nezhoduje s klasifikáciou podľa foriem sociálneho poistenia - povinné a dobrovoľné.

Povinné nemocenské poistenie a dobrovoľné nemocenské poistenie sa teda navzájom líšia podľa vyššie uvedených druhov klasifikácie.

5. V dôsledku uvedeného sa povinné nemocenské poistenie a dobrovoľné nemocenské poistenie pri sledovaní spoločných cieľov a spoločnom predmete poistenia výrazne líšia v predmetoch poistenia - majú rozdielnych nielen poistencov, ale aj poisťovateľov. Pre VHI sú to mimovládne organizácie s akoukoľvek organizačnou a právnou formou, pre povinné zdravotné poistenie sú to štátne organizácie.

6. Povinné nemocenské poistenie a dobrovoľné nemocenské poistenie sa líšia aj zdrojmi finančných prostriedkov. VHI sa vzťahuje na osobný príjem občanov alebo príjem organizácií, zatiaľ čo povinné zdravotné poistenie sa vzťahuje na daňové poplatky a dane.

Mnohé rozdiely možno vymenovať napríklad z hľadiska mechanizmov právnej regulácie, no vymenoval som tie najzákladnejšie.

Zdravotné poistenie sa vykonáva formou dohody uzatvorenej medzi subjektmi nemocenského poistenia. Subjekty zdravotného poistenia si plnia svoje povinnosti z uzatvorenej zmluvy v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie.

Zmluva o zdravotnom poistení je dohoda medzi poistencom a zdravotnou poisťovňou, podľa ktorej sa táto zaväzuje organizovať a financovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencovi v určitom objeme a kvalite alebo iných služieb v rámci povinného zdravotného poistenia a dobrovoľného poistenia. programy zdravotného poistenia.

mená strán;

trvanie zmluvy;

počet poistencov;

veľkosť, podmienky a postup pri platení poistných príspevkov;

zoznam zdravotných služieb zodpovedajúcich programom povinného alebo dobrovoľného zdravotného poistenia;

práva, povinnosti, povinnosti strán a ďalšie podmienky, ktoré nie sú v rozpore s právnymi predpismi Ruskej federácie.

Formu štandardných zmlúv o povinnom a dobrovoľnom zdravotnom poistení, postup a podmienky ich uzatvárania stanovuje Rada ministrov Ruskej federácie. Zmluva o zdravotnom poistení sa považuje za uzavretú okamihom zaplatenia prvého poistného, ​​ak zmluvné podmienky neustanovujú inak.

Ak poistenec v priebehu doby platnosti zmluvy o povinnom zdravotnom poistení stratí v dôsledku reorganizácie alebo likvidácie podniku práva právnickej osoby, prechádzajú práva a povinnosti z určenej zmluvy na jej právneho nástupcu.

Počas doby platnosti zmluvy o dobrovoľnom nemocenskom poistení, ak súd uzná poistenca za nespôsobilého alebo obmedzeného v spôsobilosti na právne úkony, prechádzajú jeho práva a povinnosti na opatrovníka alebo správcu, ktorý koná v záujme poistenca.

Každému občanovi, ku ktorému bola uzatvorená zmluva o zdravotnom poistení alebo ktorý takúto zmluvu uzatvoril samostatne, je poistená nemocenská zmluva. Zdravotné poistenie je v rukách poistenca.

Formu zdravotného poistenia a pokyny na jeho udržiavanie schvaľuje Rada ministrov Ruskej federácie.

Zdravotné poistenie je platné v celej Ruskej federácii, ako aj na územiach iných štátov, s ktorými má Ruská federácia uzavreté dohody o zdravotnom poistení občanov.

Poistnou udalosťou je prihláška poistenca k lekárskej alebo inej organizácii z tých, ktoré sú uvedené v poistnej zmluve, za okolností určených Programom zdravotného poistenia (akútne ochorenie, exacerbácia chronického ochorenia, úraz, otrava a iné prípady) dostať zdravotnú starostlivosť uvedenú v poistnej zmluve.

Poistnou udalosťou nie je:

traumatické poranenia alebo iné poruchy zdravia, ku ktorým došlo a súviseli so spáchaním činov, pri ktorých súd alebo vyšetrovacie orgány zistili znaky úmyselného trestného činu;

úmyselné ublíženie na zdraví vrátane pokusu o samovraždu;
traumatické poranenie pod vplyvom alkoholu, drog alebo toxických látok;

onkologické, hematologické ochorenia a AIDS, ak je diagnóza stanovená pred uzavretím poistnej zmluvy;

iné prípady ustanovené poistnými pravidlami.

Poistná suma je maximálna úroveň poistného krytia v rámci zmluvy o zdravotnom poistení určená na základe zoznamu a nákladov na lekárske výkony.

Poistné, ktoré platí poistník na základe poistnej zmluvy, závisí od poistnej sumy, poistného rizika a poistných podmienok. Zmluvný čas. Poistná zmluva sa uzatvára na dobu 1 roka, pokiaľ zmluvné podmienky neustanovujú inak.

Poistná zmluva nadobúda platnosť zaplatením poistného:
· pri platbe poistného v hotovosti - od 0 hod. dňa nasledujúceho po dni zaplatenia poistného;
· pri platbe poistného bankovým prevodom - od 0. hodiny v deň pripísania poistného na účet poisťovateľa.

Dobrovoľné zdravotné poistenie zaručuje včasnú a kvalitnú zdravotnú starostlivosť a výrazne šetrí váš čas, námahu a peniaze.

Uzavretie dobrovoľného poistenia je výhodné pre podnikateľov, keďže poistné je zahrnuté do nákladov vo výške maximálne 3 % z výšky mzdových nákladov a nie je zahrnuté do základu dane. Poistné, ktoré platia organizácie za svojich zamestnancov podľa kolektívnej zmluvy VHI, je zahrnuté vo výrobných nákladoch, nepodliehajú odvodom do mimorozpočtových fondov.

Podľa zákona Ruskej federácie „o dani z príjmu fyzických osôb“ poistné platené podnikom za svojich zamestnancov na dobrovoľné zdravotné poistenie nepodlieha dani z príjmu a nie je zahrnuté do celkového ročného príjmu zamestnanca.

Výhody dobrovoľného zdravotného poistenia:

1. Ruská daňová legislatíva poskytuje výhody pre zmluvy o zdravotnom poistení spoločností. To vám umožní ušetriť značnú časť prostriedkov vyčlenených na platenie daní;
2. dobrovoľné nemocenské poistenie vám umožní čerpať zdravotné služby v sume presahujúcej sumu, ktorá bola zaplatená pri kúpe poistky;

3. poistencom sa poskytuje najlepšie lekárske služby v akomkoľvek zdravotníckom zariadení podľa vlastného výberu;

4. možnosť zahrnúť do zmluvy viacero medicínskych programov individuálne pre každého poistenca;

5. poistník určuje a kontroluje objem a výdavky peňažných prostriedkov na základe zmluvy, ktorá zaručuje príjem sústavnej zdravotnej starostlivosti počas celej doby trvania zmluvy;

6. liečba alternatívnymi metódami (laserová korekcia zraku, akupunktúra, homeopatia, bylinná medicína, manuálna terapia);
7. identifikácia chorôb v počiatočných štádiách pomocou počítačovej diagnostiky;
8. rehabilitačná liečba podľa politiky VHI v sanatóriu alebo ambulancii.

Zmluva o povinnom zdravotnom poistení umožňuje poistencovi efektívne ovplyvňovať zdravotnú poisťovňu a zdravotnícke zariadenie v prípade zlyhania alebo nedostatočného plnenia ich povinností organizovať a poskytovať zdravotnú starostlivosť.

Poistenec je povinný uzavrieť dohodu o povinnom nemocenskom poistení v prospech konkrétneho pracujúceho občana ihneď po tom, ako s ním podpíše dohodu o pracovnej činnosti.

Okamihom skončenia pracovnej zmluvy zanikajú povinnosti zamestnávateľa (ako poistenca) na povinnom nemocenskom poistení voči zamestnancovi a prechádzajú na iného poistenca v závislosti od nového postavenia poistenca (nezamestnaný, zamestnanec iného podniku). , dôchodca a pod.).

Vládne orgány, ktoré pôsobia ako poisťovatelia nepracujúceho obyvateľstva, sú povinné uzatvoriť zmluvu o povinnom zdravotnom poistení, ak sú splnené dve podmienky:

§ občan by nemal pracovať;

§ občan musí mať trvalý pobyt na území v pôsobnosti orgánu štátnej správy, a to aj pre vnútorne vysídlené osoby a osoby v krajnej situácii.

Zodpovednosť orgánu štátnej správy ako poisťovateľa zaniká:

§ keď občan nastúpi do práce;

§ keď občan zmení miesto trvalého pobytu;

§ v prípade úmrtia občana.

Podľa čl. 9 zákona Ruskej federácie „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ je poistenec povinný uzavrieť zmluvu o povinnom zdravotnom poistení so zdravotnou poisťovňou a platiť poistné (platby) spôsobom ustanoveným zákonom. a zmluvu o zdravotnom poistení. Za odmietnutie podnikov, inštitúcií, organizácií a iných hospodárskych subjektov, bez ohľadu na ich formu vlastníctva, prihlásiť sa ako platitelia poistného, ​​za zatajenie alebo podhodnotenie súm, z ktorých sa má vypočítať poistné, za porušenie stanovených lehôt na ich zaplatenie , platia pre platiteľov poistného finančné sankcie.

Kapitola 2. Práva, povinnosti a povinnosti zo zmluvy o zdravotnom poistení

2.1. Práva a povinnosti občanov Ruskej federácie

Právnym základom pre povinné zdravotné poistenie je:

Ústava Ruskej federácie;

Zákon Ruskej federácie „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ a legislatívne dokumenty upravujúce činnosť federálnych a územných fondov povinného zdravotného poistenia;

Základný program povinného zdravotného poistenia, schválený nariadením vlády Ruskej federácie.

Vzorové pravidlá pre povinné zdravotné poistenie, schválené 1. decembra 1993 Federálnym fondom povinného zdravotného poistenia a odsúhlasené s Rosstrachnadzor, a ďalšie regulačné dokumenty na federálnej a územnej úrovni riadenia povinného zdravotného poistenia.

Subjektmi zdravotného poistenia sú: občan, poistenec, organizácia zdravotného poistenia, zdravotnícke zariadenie.

Poistencami povinného zdravotného poistenia sú výkonné orgány zakladajúcich subjektov Ruskej federácie a miestnych samospráv - pre nepracujúcu populáciu; organizácie, fyzické osoby registrované ako individuálni podnikatelia, súkromní notári, právnici, fyzické osoby, ktoré uzatvorili pracovné zmluvy so zamestnancami, ako aj vyplácanie odmien na základe občianskych zmlúv, z ktorých sa v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie vyberajú dane v časť podliehajúca prihláseniu sa do fondov povinného zdravotného poistenia - pre pracujúce obyvateľstvo.

Dobrovoľne nemocensky poistenci sú jednotliví občania s občianskou právnou spôsobilosťou a/alebo podniky zastupujúce záujmy občanov.

Zdravotné poisťovne sú právnické osoby, ktoré poskytujú zdravotné poistenie a majú štátne povolenie (licenciu) na vykonávanie zdravotného poistenia.

Zdravotníckymi zariadeniami v systéme zdravotného poistenia sú licencované liečebno-preventívne zariadenia, výskumné a liečebné ústavy, iné zariadenia poskytujúce zdravotnú starostlivosť, ako aj osoby vykonávajúce zdravotnú činnosť, a to individuálne aj kolektívne.

Občania Ruskej federácie majú právo:

Povinné a dobrovoľné nemocenské poistenie;

Výber organizácie zdravotného poistenia;

Výber zdravotníckeho zariadenia a lekára v súlade so zmluvami o povinnom a dobrovoľnom zdravotnom poistení;

Prijímanie lekárskej starostlivosti v celej Ruskej federácii, a to aj mimo vášho trvalého bydliska;

Príjem lekárskych služieb, ktoré objemom a kvalitou zodpovedajú zmluvným podmienkam, bez ohľadu na výšku skutočne zaplateného poistného;

Uplatnenie nároku na poistenca, zdravotnú poisťovňu, zdravotnícke zariadenie, vrátane materiálnej náhrady škody spôsobenej ich zavinením, bez ohľadu na to, či je to uvedené v zmluve o zdravotnom poistení alebo nie;

Vrátenie časti poistného na dobrovoľné nemocenské poistenie, ak to určujú zmluvné podmienky.

Pravidlá povinného zdravotného poistenia ustanovené týmto zákonom a predpisy prijaté v súlade s ním platia pre pracujúcich občanov od uzatvorenia pracovnej zmluvy.

Záujmy občanov chránia Rady ministrov Ruskej federácie a republík v rámci Ruskej federácie, vládne orgány autonómnej oblasti, autonómne oblasti, územia, regióny, mestá Moskva a Petrohrad, miestna správa, odborové zväzy. , verejné alebo iné organizácie (združenia).

Zdravotné poistenie pre občanov Ruskej federácie, ktorí sú v zahraničí, sa vykonáva na základe bilaterálnych zmlúv medzi Ruskou federáciou a krajinami, v ktorých majú občania bydlisko.

Zdravotné poistenie cudzincov, ktorí sa dočasne zdržiavajú v Ruskej federácii, sa vykonáva spôsobom stanoveným Radou ministrov Ruskej federácie.

Cudzinci s trvalým pobytom v Ruskej federácii majú v oblasti zdravotného poistenia rovnaké práva a povinnosti ako občania Ruskej federácie, ak medzinárodné zmluvy neustanovujú inak.

2.2. Práva a povinnosti poistníka

Poistencom na povinné zdravotné poistenie nepracujúceho obyvateľstva je štát zastúpený výkonnými orgánmi, na povinné zdravotné poistenie pracujúceho obyvateľstva - podniky, inštitúcie, organizácie bez ohľadu na formu vlastníctva a ekonomické a právne postavenie osoby podnikajúce v samostatne zárobkovo činné osoby a osoby slobodných povolaní. Osoby slobodných povolaní znamenajú osoby tvorivých povolaní, ktoré nie sú združené v tvorivých zväzkoch.

Poisťovňa na želanie môže nepriamo ovplyvňovať systém lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo. Tento vplyv sa uplatňuje prostredníctvom:

§ účasť zástupcov poistencov na práci rád fondov povinného zdravotného poistenia;

§ dohoda o povinnom zdravotnom poistení.

Fondy povinného zdravotného poistenia sú podľa organizačnej štruktúry právnické osoby, to znamená, že ich fondy sú oddelené od prostriedkov štátneho rozpočtu (hospodárenie s prostriedkami štátneho rozpočtu vykonávajú výkonné orgány a hospodárenie s prostriedkami orgány fondu).

Fondy povinného zdravotného poistenia sú postavené na princípe verejnoprávnej inštitúcie, to znamená, že riadenie činnosti fondu vykonáva správna rada a jej stály výkonný orgán - výkonné riaditeľstvo.

Zloženie rady Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia schvaľuje zákonodarný orgán Ruskej federácie.

Zloženie rady územného fondu povinného zdravotného poistenia schvaľuje zastupiteľský orgán územia.

Predsedu rady volia členovia rady Federálneho (územného) fondu povinného zdravotného poistenia.

Správna rada Federálneho (územného) fondu povinného zdravotného poistenia zabezpečuje účasť dvoch zástupcov poistencov.

Rada fondu povinného nemocenského poistenia pracuje na báze dobrovoľnosti. Poisťovatelia sa ako členovia rady fondu podieľajú na určovaní smerov rozvoja povinného zdravotného poistenia na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie a dohliadajú na správne využívanie prostriedkov povinného zdravotného poistenia.

Poistenec má právo:

účasť na všetkých druhoch nemocenského poistenia;

slobodný výber poisťovne;

kontrola dodržiavania podmienok zmluvy o zdravotnom poistení;

vrátenie časti poistného od zdravotnej poisťovne na dobrovoľné zdravotné poistenie v súlade s podmienkami zmluvy.

Okrem práv uvedených v prvej časti tohto článku má poistená spoločnosť právo:

získavanie prostriedkov zo zisku (príjmov) podniku na dobrovoľné nemocenské poistenie svojich zamestnancov.

Poistenec je povinný:

Uzavrieť zmluvu o povinnom zdravotnom poistení s organizáciou zdravotného poistenia;

Platiť poistné spôsobom ustanoveným týmto zákonom a zmluvou o zdravotnom poistení;

V rámci svojej pôsobnosti prijímať opatrenia na elimináciu nepriaznivých faktorov ovplyvňujúcich zdravie občanov;

Poskytovať organizácii zdravotného poistenia informácie o zdravotných ukazovateľoch poistenej populácie;

Zaregistrujte sa ako poisťovateľ v územnom fonde povinného zdravotného poistenia.

Registrácia poistencov na povinné zdravotné poistenie sa vykonáva v územných fondoch povinného zdravotného poistenia:

Poisťovatelia - organizácie a jednotliví podnikatelia do piatich dní odo dňa predloženia federálnym výkonným orgánom vykonávajúcim štátnu registráciu právnických osôb a individuálnych podnikateľov do územného povinného zdravotného poistenia informácie obsiahnuté v jednotnom štátnom registri právnických osôb. subjekty, jednotný štátny register individuálnych podnikateľov a tých, ktorí sú zastúpení spôsobom stanoveným vládou Ruskej federácie;

Poistenci - súkromní notári v mieste bydliska (ak vykonávajú činnosť na inom mieste v mieste výkonu tejto činnosti) na základe žiadosti o registráciu poistenca podanej najneskôr do 30 dní odo dňa doručenia povolenia na výkon notárskej činnosti a predložené súčasne so žiadosťou o vydanie kópie povolenia na výkon práva notárskej činnosti, doklady identifikujúce poistenca a potvrdzujúce jeho registráciu v mieste bydliska, ako aj jeho registráciu na daňovom úrade;

Poistenci-advokáti v mieste bydliska na základe žiadosti o registráciu poistenca podanej najneskôr do 30 dní odo dňa vydania osvedčenia advokáta a kópií preukazu advokáta, dokladov identifikujúcich poistenca a potvrdzujúcich jeho prihlásenie na miesto bydliska podanej súčasne so žiadosťou;

Poisťovatelia - jednotlivci, ktorí uzatvorili pracovné zmluvy so zamestnancami, ako aj vyplácanie odmien na základe občianskych zmlúv, z ktorých sa v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie účtujú dane v časti, ktorá sa pripisuje do fondov povinného zdravotného poistenia, v mieste bydliska týchto osôb na na základe žiadosti o registráciu poisťovateľa podanej najneskôr do 30 dní odo dňa uzavretia príslušných zmlúv;

Poistenci v mieste svojich oddelení na základe žiadosti o registráciu poistenca podanej najneskôr do 30 dní odo dňa vzniku oddelenej divízie;

Poisťovatelia - štátne orgány a samosprávy na základe žiadosti o registráciu poistenca, podanej najneskôr do 30 dní odo dňa ich vzniku.

Postup registrácie poistencov v územnom povinnom zdravotnom poistení a formulár osvedčenia o registrácii poistenca stanovuje vláda Ruskej federácie.

2.3. Zodpovednosť poistencov

Zodpovednosť poistenca za vyhýbanie sa uzatvoreniu zmlúv o povinnom zdravotnom poistení určuje čl. 27 zákona „o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“. Od poisťovateľa možno požadovať, aby splnil povinnosť, ktorá mu bola uložená, uzavrieť zmluvu o povinnom zdravotnom poistení:

§ občan, v prospech ktorého musí byť uzatvorená zmluva o povinnom zdravotnom poistení;

§ štátne orgány (prokuratúra, zdravotnícke orgány, fondy povinného zdravotného poistenia a pod.), medzi ktorých funkcie patrí všeobecný dozor nad dodržiavaním zákona alebo povinností chrániť záujmy obyvateľstva v oblasti zdravotníctva a zabezpečovať vykonávanie zákona o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie.

čl. 9 zákona „o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ stanovuje právo poistenca vybrať si poisťovaciu lekársku organizáciu. Poistenec by si mal v prvom rade skontrolovať, či má zdravotná poisťovňa štátnu licenciu na vykonávanie poisťovacej činnosti pre povinné zdravotné poistenie na danom území, ako aj ukazovatele jej finančnej situácie a solventnosti.

Ak je poistenec spokojný so stupňom spoľahlivosti organizácie zdravotného poistenia, ktorú si vybral, má právo nezávisle rozhodnúť o uzavretí zmlúv o povinnom zdravotnom poistení. čl. čl. 7 a 8 zákona Ruskej federácie „O hospodárskej súťaži a obmedzovaní monopolných činností na komoditných trhoch“ z 23. marca 1991 zakazuje vládnym a správnym orgánom prijímať akty, ktoré vytvárajú priaznivé podmienky pre činnosť jednotlivých podnikateľských subjektov, resp. dohody o rozdelení trhu na územnom základe. Vláda a riadiace orgány nemajú právo klásť poistencovi podmienky na uzatvorenie zmluvy so zdravotnou poisťovňou, ktorá poistencovi nevyhovuje.

Právo poistenca kontrolovať dodržiavanie podmienok zmluvy o povinnom zdravotnom poistení si môže uplatniť organizovaním a vykonávaním vlastných kontrol dodržiavania podmienok zmluvy. Kontrolou môže poistenec poveriť kompetentnú nezávislú odbornú organizáciu (napríklad na kontrolu dodržiavania ustanovených požiadaviek podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti poistenca a pod.).

Požiadavky na druhy, objem a podmienky zdravotnej starostlivosti ustanovuje územný program povinného zdravotného poistenia, ktorý je prílohou zmluvy o povinnom zdravotnom poistení.

Poistenci môžu ovplyvniť plnenie povinností vyplývajúcich z povinného zdravotného poistenia:

§ rokovanie s vedúcimi organizácie zdravotného poistenia, uplatňovanie pokút ustanovených v zmluve;

§ ukončenie zmluvy o povinnom zdravotnom poistení (to bude znamenať ukončenie financovania územným fondom organizácie zdravotného poistenia);

§ obrátenie sa na súd v prípade nedosiahnutia dohody počas rokovaní;

§ vplyv prostredníctvom svojich zástupcov pri riadení fondu povinného nemocenského poistenia.

Poistenec je povinný platiť poistné na povinné zdravotné poistenie spôsobom ustanoveným doterajšou legislatívou. V prípade nesplnenia tejto povinnosti môžu byť príspevky násilne vyberané. Mechanizmus núteného výberu príspevkov je ustanovený zákonom „o zdravotnom poistení občanov v Ruskej federácii“ a ustanovený „Nariadeniami o postupe pri platení poistného do federálnych a územných fondov povinného zdravotného poistenia“, ktoré schválil uznesenie Najvyššej rady Ruskej federácie a „Pokyny na postup pri vyberaní a účtovaní poistného“ (platieb) za povinné zdravotné poistenie“, schválené uznesením Rady ministrov - vláda Ruskej federácie .

2.4. Práva a povinnosti zdravotníckej organizácie zo zmluvy o zdravotnom poistení

Organizácie zdravotného poistenia sú právnické osoby, ktoré sú nezávislými ekonomickými subjektmi, s akýmikoľvek formami vlastníctva ustanovenými právnymi predpismi Ruskej federácie, ktoré vlastnia základné imanie potrebné na vykonávanie zdravotného poistenia a organizujú svoje činnosti v súlade s platnými právnymi predpismi území Ruskej federácie.

Zdravotné poisťovne nie sú súčasťou systému zdravotnej starostlivosti. Orgány riadenia zdravotníctva a zdravotnícke zariadenia nemajú právo byť zriaďovateľmi organizácií zdravotného poistenia. Zdravotnícke orgány a zdravotnícke zariadenia majú právo vlastniť podiely v organizáciách zdravotného poistenia. Celkový podiel akcií vlastnených riadiacimi orgánmi zdravotnej starostlivosti a zdravotníckymi zariadeniami by nemal presiahnuť 10 % z celkového akcionárskeho podielu zdravotnej poisťovne.

Zdravotná poisťovňa má právo:

slobodne si vyberať zdravotnícke zariadenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb na základe zmlúv o zdravotnom poistení;

podieľať sa na akreditácii zdravotníckych zariadení;

ustanovujú výšku poistného na dobrovoľné nemocenské poistenie;

podieľať sa na určovaní taríf za lekárske služby;

podať žalobu na súd zdravotníckemu zariadeniu a/alebo zdravotníckemu pracovníkovi o hmotnú náhradu za fyzickú a/alebo morálnu ujmu spôsobenú poistencovi ich zavinením.

Zdravotná poisťovňa je povinná:

vykonávať činnosti povinného zdravotného poistenia na nekomerčnom základe;

uzatvárať zmluvy so zdravotníckymi zariadeniami o poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencom v rámci povinného zdravotného poistenia;

uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotníckych, zdravotných a sociálnych služieb občanom v rámci dobrovoľného nemocenského poistenia s akýmikoľvek zdravotníckymi a inými inštitúciami;

Od okamihu uzatvorenia zmluvy o zdravotnom poistení vystavujte poistníkovi alebo poistencovi zdravotné poistenie;

vrátiť časť poistného poistencovi alebo poistencovi, ak je to ustanovené v zmluve o zdravotnom poistení;

Kontrolovať objem, načasovanie a kvalitu lekárskej starostlivosti v súlade s podmienkami zmluvy;

Chrániť záujmy poistencov.

Na zabezpečenie udržateľnosti poisťovacej činnosti vytvárajú organizácie zdravotného poistenia rezervné fondy. Zdravotná poisťovňa nemá právo odmietnuť poistencovi uzavrieť zmluvu o povinnom zdravotnom poistení, ktorá je v súlade s aktuálnymi poistnými podmienkami.

Základný program povinného zdravotného poistenia je vypracovaný Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie a schválený Radou ministrov Ruskej federácie. Územné programy povinného zdravotného poistenia schvaľujú na základe základného programu Rady ministrov republík v rámci Ruskej federácie, vládne orgány autonómnej oblasti, autonómnych okresov, území, regiónov, miest Moskva a Petrohrad a samosprávy. Objem a podmienky zdravotnej starostlivosti poskytovanej územnými programami nemôžu byť nižšie ako tie, ktoré sú stanovené v základnom programe.

Zmluva o poskytovaní liečebno-preventívnej starostlivosti (zdravotných výkonov) je zmluva, ktorou sa zdravotnícke zariadenie zaväzuje poskytnúť poistencovi zdravotnú starostlivosť v určitom objeme a kvalite v určitom časovom rámci v rámci programov zdravotného poistenia.

Vzťah medzi stranami je určený podmienkami zmluvy. Dohoda musí obsahovať: mená zmluvných strán; počet poistencov; typy liečby a preventívnej starostlivosti (lekárske služby); náklady na prácu a platobný postup; postup monitorovania kvality lekárskej starostlivosti a využívania poistných prostriedkov; zodpovednosť strán a ďalšie podmienky, ktoré nie sú v rozpore s právnymi predpismi Ruskej federácie.

Zdravotnícke zariadenia sú v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie a zmluvnými podmienkami zodpovedné za objem a kvalitu poskytovaných lekárskych služieb a za odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti poistencovi. Ak zdravotnícke zariadenia porušia zmluvné podmienky, zdravotná poisťovňa má právo čiastočne alebo úplne neuhradiť náklady na poskytovanie zdravotníckych služieb.

Poisťovacia organizácia nesie právnu a finančnú zodpovednosť voči poistencovi alebo poistníkovi za nedodržanie podmienok zmluvy o zdravotnom poistení. Finančná zodpovednosť je upravená podmienkami zmluvy o zdravotnom poistení.

Úhrada za výkony zdravotníckych zariadení poisťovňami sa uskutočňuje spôsobom av lehotách ustanovených dohodou medzi nimi, najneskôr však do jedného mesiaca odo dňa predloženia platobného dokladu. Zodpovednosť za neuhradenie platieb načas je určená podmienkami zmluvy o zdravotnom poistení.

Záver

Vo všeobecnosti je systém zdravotného poistenia vytvorený v Rusku, berúc do úvahy úpravy a zmeny, prijateľný pre súčasnú fázu vývoja poistného trhu, pretože vo všeobecnosti zohľadňuje osobitosti ruskej ekonomiky moderného obdobia.

Ako viete, v zákone „O zdravotnom poistení občanov v Ruskej federácii“ boli vykonané príslušné zmeny, ktoré možno považovať za kompromisnú kombináciu posledných dvoch oblastí. Tieto zmeny umožnili vytvorenie samostatných republikových a územných fondov povinného zdravotného poistenia, jedinečných štátnych finančných a úverových inštitúcií. Všetky finančné prostriedky vyčlenené na povinné zdravotné poistenie sa akumulujú vo fondoch.

VHI sa však nevzťahuje na štátne sociálne poistenie z dôvodu rozdielov v sociálnych záujmoch, ktoré realizujú, a rozdielov vo vlastníckych a organizačných a právnych formách poisťovní poskytujúcich sociálne poistenie.

Dobrovoľné zdravotné poistenie je jedným z najkontroverznejších typov poisťovacích činností. Na jednej strane ide o poistenie osôb a často sa prirovnáva k životnému poisteniu, kde je rozsah povinností poisťovateľa vopred určený v poistnej zmluve. Na druhej strane ho odborníci právom zaraďujú medzi rizikový typ poistenia a porovnávajú ho s poistením majetku. Zdravotné poistenie je aj v zahraničnej praxi medzi životným poistením a rizikovým poistením, presnejšie „iným ako životným poistením“. V ruskej praxi je chápanie podstaty dobrovoľného nemocenského poistenia výrazne ovplyvnené existujúcim systémom povinného nemocenského poistenia.

Bibliografia

1. Ústava Ruskej federácie. M., 1993.

2. Občiansky zákonník Ruskej federácie.

3. Zákon Ruskej federácie z 28. júna 1991 N 1499-I „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ (v znení zmien a doplnkov z 2. apríla, 24. decembra 1993, 1. júla 1994, 29. mája 2002, decembra 23 2003)

4. Občianske právo. T. 2. / Ed. E.A. Suchanov. – M., 1996.

5. Občianske právo. Časť 1. Editoval Tolstoy Yu. I., Sergeev A. P.-M., 1996.

6. Občianske právo. Časť I a časť II. Učebnica. Spracoval A.P. Sergeeva, Yu.K. Tolstoj. M.: 1997.

7. Občianske právo. Časť I a časť II. Učebnica. Spracoval A.P. Sergeeva, Yu.K. Tolstoj. M.: 2004.

8. Grishaev S.P. Civilné právo. M.: Yurist, 2003.

9. Grishin V.V., Semenov V.Yu. a iné Povinné zdravotné poistenie: organizácia a financovanie. M., 1995.

10. Kagalovskaya E.T., Soloshcheva S.A., Lysenkova M.V., Bendz S.Yu. Poistenie profesijnej zodpovednosti pre zdravotníckych pracovníkov v Rusku: podstata a problémy rozvoja // Financie č. 10, 2003.

11. Kozyr O.M., Makovsky A.L., Khokhlov S.A. Komentár k Občianskemu zákonníku Ruskej federácie, časť 2. – M., MCFR, 1996.

12. Komentáre k Občianskemu zákonníku Ruskej federácie s poznámkami k jednotlivým článkom - M., 2001.

13. Komentár k Občianskemu zákonníku Ruskej federácie, druhá časť (článok po článku). Ed. O. N. Sadíková. M., 1996.

14. Komentár k Občianskemu zákonníku Ruskej federácie, druhá časť (článok po článku). 2. vydanie, spracoval O.N. Sadikov. – M.: Advokátska kancelária ZMLUVA: Vydavateľská skupina INFRA M – NORM, 2004.

15. Sociálne zabezpečenie a sociálne poistenie, G. V. Suleymanova - M. 2004.

16. Spletukhov Yu.A., Dyuzhikov E.F. Poistenie: Učebnica - M.: INFRA - M, 2002 - (Seriál „vysoké školy“).

17. Fedorová M. Základy poisťovacej činnosti.– M.: BEK, 1999.

18. Shakhov V.V. Poistenie: Učebnica pre vysoké školy. – M.: UNITY, 2000. – 311 s.

19. Shipitsyna S. E. Poistenie občianskoprávnej zodpovednosti osôb poskytujúcich lekárske služby na území Ruskej federácie // Poisťovňa č. 1, 2003.

Spletukhov Yu.A., Dyuzhikov E.F. Poistenie: Učebnica - M.: INFRA - M, 2002 - (Seriál „vysoké školy“).

Grishin V.V., Semenov V.Yu. a iné Povinné zdravotné poistenie: organizácia a financovanie. M., 1995.

Zákon Ruskej federácie z 28. júna 1991 N 1499-I „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ (v znení zmien a doplnkov z 2. apríla, 24. decembra 1993, 1. júla 1994, 29. mája 2002, 23. decembra, 2003.)

Grishin V.V., Semenov V.Yu. a iné Povinné zdravotné poistenie: organizácia a financovanie. M., 1995.

Grishaev S.P. Civilné právo. M.: Yurist, 2003.

Zákon Ruskej federácie z 28. júna 1991 N 1499-I „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ (v znení zmien a doplnkov z 2. apríla, 24. decembra 1993, 1. júla 1994, 29. mája 2002, 23. decembra, 2003.)